全市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法 参考范本.docx

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1、全市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法参考范本第一章总则为进步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济支撑能力，健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据关于印发省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知M关于印发省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知河关于完善省城乡居民基本医疗保险目录的通知精神，结合我市实际,制定本办法。第一条城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由市政府组织，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，以基本医疗为主的医疗保障制度。第二条本实施办法适用于本市行政区域内的卜列保障对象：（）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城

2、乡居民：（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校就读的在校学生：（四）户籍不在我市，但在我市办理/居住证，且未在户籍所在地参加医疗保险的外来经商、务工人员、农民工、灵活就业人员及其未就业家属：（五）除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。第三条城乡居民医保制度坚持以下原则：（一）坚持广覆盖、保基本、多U次，以收定支、收支平衡、略有结余：（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，保障城乡居民基本医疗为主，实施住院、门诊和大病统筹：（三）坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼模：（四）坚持筹资

3、标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。第二章参保缴费第四条城乡居民医保实行按年度一次性预缴纱的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年8月1日至12月25日办理下一年度参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇”第五条按照底地化管理的原则，在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理，由所在学校统一负货，并按市税务部门、医保部门要求采集、报送医保有关信息。第六条除参加职工医保的居民和己在学校参加城乡居民医保的学生之外,其他居民应当在所在学校或镇（社区）服务中心办理参保登记缴费。第七条除本市在校学生外，其他符合参保条件的人员应持本人身份证

4、、户口簿等相关有效身份证件，在户籍或居住地所在的镇（社区）服务中心办理参保登记缴费手续“第八条新生儿应在出生6个月内缴纳当年度医疗保险费用，从出生之日起享受城乡居民基本医保待遇。第九条参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在镇（社区）服务中心办理医保信息变更.第十条城乡居民医保费用一经缴纳，不予退还。参保人员不得选更享受基本医疗保险待遇。第十条参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保葩围的，应凭入伍、转入外省市入学、户籍迁出等证明办理医保注销手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；参保城乡居民死亡的,医保关系终止，亲属应及时到参保地医保部门注销其医保

5、关系。第十二条市税务部门应向所仃参保人员出具省财政厅统监制的专用缴费凭证（机打），适时向市医保部门推送所有参保人员缴费信息：市医保部门根据市税务部门推送的缴费信息，委托镇（社区）服务中心采集社会保障卡信息，并及时将参保信息和采集到的社会保障卡信息，录入城乡居民医保信息管理系统，向参保人员制发城乡居民社会保障卡。第二章基金等集三条全市危乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、堆位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。第十四条城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市

6、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。笫十五条城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、孤儿对象、残疾人、高龄老人、农村两女结扎户和农村独生子女领证户等群体的个人缴费部分，由市民政局、残联、卫健委等部门按照有关规定落实相关资助政策予以资助。第十六条市财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入财政年度预算安排.并确保及时、足额拨付到相关部门1财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。第四章基金支付第十七条城乡居民医保统使用省基本医疗保险药品目录IH省基本侯疗保险诊疗项目目录省基本医疗

7、保险服务设施目录3,使用乙类药品、先由个人自付10%后，再按城乡居民医保规定支付：使用特殊检钱治疗费用先由个人自付20%后，再按城乡居民医保规定支付：参保城乡居民门诊使用谈判药品先由个人自付可核报销费用的5%后按70%比例结算:参保城乡居民住院使用谈判药品的,先由个人自付可核报销费用的5%后再纳入乙类项目予以结算：谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控，药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范用：使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支勺标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负，若无同类国产材料，首先由个人自付可核报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算.第十八条城乡居民医保基金只能用于保障参保人

8、员基本医疗卫生服务费用的报俏，不得用于综合服务类、健康体检、#疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。第十九条设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。第二十条基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金.扣除当年计提风险基金后,支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。城乡居民基本医保基金支付范围为：（一）政策范用内的门诊（含特殊门诊和普通

9、门诊）医疗费用：（二）政策范围内的住院医疗费用：（）购买城乡居民大病保险；（四）参保人员在生活中发生意外伤害、无他方贵任和他方岷偿的，未违反国家相关法律法规的：因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院申请报销者：符合中央和省级政策的其他情形。第二卜一条实行医疗保险付费总额控制，按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则，市医保部门按定点医疗机构上年度月平均发生的住院统筹基金支付额为标准,年初给定点快疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算1第二卜二条稔步推进博本医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGS）等勺费方式改革。推行普通门诊按人次限额付

10、费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付觉、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，逐步减少住院按项目付费“第二十三条施本医保基金不予支付范图：（一）非医保定点医疗机构就医以及零借药店购药：（二）超过物价部门规定医疗收费标准的：（三）自杀、自残的（精神病除外）；（四）斗殴、品酒、吸毒等行为所致伤病的；（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的：（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的：（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、1病人的抢救：（九

11、）按有关规定不予报销的其他情形。第五章保障待遇第二十四条参加城乡居民医保的人员，看病就医发生的符合政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，所有参保人员享受同等基本医疗保险待遇。城乡居民医保实行门诊、住院相结合的统筹模式。住院、门诊报销限撷按年计算，年度不结转，每人年度累计最商报销限额为万元。门诊统筹基金按不高于总筹资金额30%的标准提取，大病保险按省上统一标准提取，剩余基金作为住院统筹基金（当年风险储备基金）。第二十五条参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院统筹基金支付，剩余部分由个人自负。第二十六条门诊统筹建立门诊统筹基

12、金，门诊统筹分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策“（一）普通门诊。每人每年最而支付限额为元，报销实行零起付线，参保居民在定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的政策范用内医药费用按75%比例报销。支付限额可据上年度基金运行情况进行调整，年度不结转，家庭内不调剂使用.（Z1.）慢性特殊疾病门诊。慢性特殊疾病门诊补助资格由市医保部门组织专家认定，应当以市内二级以上医疗机构、市外三级以上医疗机构住院资料为依据施认，由市医保部门组织专家审核认定后纳入报销范用。实行按病种限额付费，报销实行零起付线，报销比例为符合政策范围内医疗费用的70%。纳入政策范围内报销的慢性特殊疾病病种和

13、报销限额如下：I类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫IfI1.,血友病，系统性红斑狼疮肾损宙，恶性肿痛放化疗.白血病，器官移植抗排异治疗：1【类（13种）：米丙胴尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏诳膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死：In类（14种：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，麻痛,甲亢，克山病，大骨节,病，布鲁

14、氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫殿.重症帕金森氏病，老年痴呆症：IV类（12种）：离血压病（II级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，版件症，脚中毒，疟疾，尘肺。I类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗每人年度盛计报销封顶线为元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为元；H类米丙第尿症（18岁及以下儿童）每人年度累计报俯封顶线为元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为元：III类每人年度累计报销封顶线为元：Iv类每人年度累计报销封顶线为元。同时患有两种及以上慢性特殊疾病的，以封顶线最高的一种疾病支付限额进行报销，不得重兔享受报销。门诊慢性特殊

15、疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，市内各定点医疗机构原则上应当即时结算。恶性肿瘤放化疗忠者使用抗癌药品且市内定点医疗机构药品缺失：笨丙朋尿症患儿所需特殊食品且市内定点医疗机构食品缺失；慢性肾哀竭尿毒症期患者异地透析，经市医保部门审核备案后，可以在市外二级以上定点医疗机构就诊购药，市外就诊或未即时结算的，可持有关资料在医保部门申请报销。第二十七条住院统筹.建立住院统筹期金。基本医疗保险住院报销根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三），确定政策棺国内住院医疗费用起付标准、支付比例。（）市内就医报销：、二、三级定点医疗机构住院医疗费起付线、报销比例分别为：一级元，88%；二级元，7

16、5%：三级元，72%。（二）市外就医报销：1.异地就医直接结和报俏：符合异地就医直接结算条件的异地长期生活居住人员、外出务工人员、异地就诊人员、异地就学人员可通过医保部门经办窗口、电话传真、网络进行异地就医备案登记。备案登记后，在市外一、二、：.级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级元、75%；二级元、65%；三级以上（含三级）元、55%；2.因急诊（未办理转院转诊手续或未进行异地就医备案登记的异地就医报销：在市外一、二、:级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级元、60%；二级元、50%；三级元、40%：3,未办理转院转诊手续或未进行异地就医登记备案且不符合急诊住院在市外产生的住院医疗费用，经市医保部门审核后，可按照起付线元