儿童感觉统合能力发展评定量表.docx

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1、儿童感觉统合实力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：年级：生日：年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业：联系电话：住宅电话：手机：各位家长：儿童学习实力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调，为rr解儿童学习实力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长依据孩子的日常表现仔细填写下列问卷，题中所述状况只要有一项符合就算。总是如此常常如此有时候很少这样从不这样I.特殊爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。212.喜爱旋转或绕圈子跑而不晕不累。21543254325432543254325432543215 .F脚笨拙，简单跌倒，拉他时仍显得笨重。16 .俯卧地板和床上，

2、头、颈、胸无法抬高。17 .爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。18 .担忧地乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。19 .喜爱惹人，捣蛋，恶作剧。110 .常常自言自语，重熨别人的话，并且喜爱背诵广告语言。1I1.表面左撇r.其实左右手都用，无固定运用哪只手。212 .分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。113 .对生疏地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。15.对亲人特殊急躁，强词夺理，到生疏环境则胆怯胆怯到新场合，常常不久就要求离开。17.19.22.23.偏食、挑食、不吃青菜或软皮。羞涩担忧，喜爱孤独，不爱和别人玩。简单粘妈妈或固定某个人，不喜爱生疏环境，喜爱恐怖镜头。看电视或听故事，简单大受感动

3、，大叫或大笑。严峻怕黑，不喜爱在空房，到处要人陪。早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。简单生小病，生病后常不想上学，常常没有缘由拒绝上学。2125.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担忧睡眠问题.26.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。1543227.不喜爱同别人谈天和玩碰触嬉戏，视洗脸和洗澡为苦痛。2128.过分爱护F1.己的东西，尤其厌烦别人由后面接近他。2129 .怕玩沙十.、水，有洁癖倾向。130 .不喜爱干脆视觉接触，常需用手来表达其须要。2131.对危急和难受反应迟钝或反应过于激烈。2132 .听而不见，过分宁静，表情冷漠又无故嬉笑。133 .过

4、分宁静或坚持惊奇玩法。54325432135.内向、懦弱、爱哭，又常会触摸生殖器。5432543236 .穿脱衣裤、扣钮扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。1543237 .顽固、偏执、不合群，孤僻。38 .吃饭时常掉饭粒，口水限制不住。2139.语言不清，发音不佳，语言实力发展缓慢。5432543240,懒散、动作慢、做事没有效率。141.不喜爱翻跟头、打滚和爬高。21543242 .上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以与自己擦屁股。143 .上幼儿园（大、中班）仍不会用稹子，拿笔，攀爬或荡秋千。45.不擅长玩积木,组合东西，排队,投球。543246 .怕爬高,拒走平衡木。2147 .到新的环

5、境很简单迷失方向。2148.看来有正常才智，但学习阅读或做算术特殊困难。21543249.阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颇倒。50,不用心，坐不住，上课常左右看。1543251.用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格夕外。2152.看书简单眼酸，特殊胆怯数学。2153.认字实力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。2155.对老师的要求与作业无法有效完成，常有严峻挫折。21十岁以上儿直的家长填写以下问题：56.运用工具实力差，对劳作或家事均作不好。2157.自己的桌子或四周无法保持干净，整理上很困难。21543258.对事情反应过强，无法限制心情，简单消极。1儿童的主要

6、问题和困难：儿童的诞生状况（如难产、剖腹产等）：儿童早期（03岁）由津带大：以卜由测评员评定：评定结果：原始分标准分1 .前庭失调2 .触觉过分防卫3 .本体感失调4 .学习实力发展不足5 .大年龄的特殊问题结果：儿童感觉统合度失调这份由家长填写的感觉统合实力气表，由于不行能完全避开家长个人的主观看法，结果可能会实际状况有肯定的出入。因此对结果的评价，老师还要结合儿童其他的测试结果，依靠以后的视察做出推断。感觉统合发展检查表是Ayres感觉统合失调综合症状检核表的综合。量表有58个问题组成。按“从不，很少，有时候，常常，总是如此“15五级评分”从不”为最高分，“总是如此”得最低分。量表又分为五项，每一项内容如卜丁1 .大肌肉与平衡：主要涉与身体的大运动实力和前庭平衡实力的评估。14道题。2 .触觉过分放于与心情不稳（触觉过分防TO主要对心情的稳定性与过分防丑行为进行评定。21道题。3 .本体感不佳，身体协调不良：主要涉与身体的本体感与平衡协调实力。共12道题。4 .学习发展实力不足或协调不良：主要涉与由于感觉统合不良所造成的学习实力不足。共8道题。5 .大年龄的特殊问题：共3道题。在得到各项原始分数后，依据儿童的年龄查表，得出标准分数，低于40分，高于30分为有轻度感觉统合失调，低于30分为有严峻感觉统合失调。有一项得分低于正常值，则表明在多个感觉统合方面存在问题。