微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折的临床研究_0.docx

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1、微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折的临床探讨临床医学论文-微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折的临床探讨作者：董晓俊，张汉庆，覃剑，郑晓明【摘要】目的探讨应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折的临床疗效。E方法1999年6月-2005年5月，收治住院60例70足波及跟距关节面的跟骨骨折，其中男38例（46足），女22例（24足），均为闭合性骨折。分为治疗组和比照组，每组30例35足。治疗组行微创撬拨加人工骨植入治疗，由骨折间隙进入行插拨复位，植入12根条形人工骨，填补撬拨后的空腔，U型石膏中立位固定。比照组行撬拨复位骨圆针固定，U型石膏跖屈位固定。结果本探讨60例均获得随访，随访960个月

2、，平均随访时间20.7个月。2组方案疗效结果显示:在复原跟骨Bh1.erS角、Gissanes角和PerieS角方面，治疗组和比照组均有较好作用，而依据Mary1.and评分治疗组优于比照组（PO.01）结论微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折操作简洁、疗效确切，有临床推广价值。【关键词】跟骨骨折；撬拨复位；人工骨植入Abs1.ract：ObjectiveToobservethec1.inica1.treatmentofca1.caneusfracturewithpokingreductionandartificia1.bonegraftingtechnique.MethodFrom1999.

3、6to2005.5,60caseswithrecentca1.caneusfracture,inc1.uding46feetin38ma1.esand24feetin22fema1.eswithfa1.1.inginjurejagedfrom20to65,wereequa1.1.ydividedintotwogroups,inc1.udingtheobservedgrouptreatedwithpokingreductionandartificia1.bonegraftingandthecontro1.groupwithstee1.need1.eprypokingreposition.Resu

4、1.tDuringfo1.1.owedupfor660monthsaverage20.7months,itwasnotab1.edifferentinMary1.andfootscore,andthesameinBh1.er,GissaneandPerieang1.einXrayinpostoperationandpreoperativebetweenobservedgroupandthecontro1.Conc1.usionItshowedusthatthetechniqueofpokingreductionandartificia1.bonegraftingwas1.iab1.etoope

5、rateandcou1.dprovideexact1.yefficiency.Keywords：ca1.caneusfracture：pokingreduction；artificia1.bonegrafting跟骨骨折为常见骨折，表现形式多样，治疗较困难，影响疗效的因素颇多。传统闭合手法第位或斯氏针撬拨熨位石膏外固定等治疗.，疗效欠佳，晚期易出现创伤性关节炎、腓骨长短肌卡压综合征等并发症。随着切开第位内固定的开展，皮缘坏死、钢板外露、切口感染和跟骨骨髓炎、内固定物刺激四周组织引起不适、关节黏连以及内固定物松动、断裂、骨折块再移位等并发症也增多。基于跟骨骨折治疗中的诸多问题，受椎体压缩骨折的后

6、凸成形术及胫骨平台塌陷骨折的撬拨植骨术的启发，作者从跟骨骨折间隙进入、挑拨复位，充分将跟距关节面顶起，人工骨条植入后获得骨折端的即时稳定，避开术后负重时塌陷。木院自1999年6月-2005年5月收治60例70足跟骨骨折，现总结如下。1临床资料1.1.一般资料1999年6月-2005年5月收治60例70足波及跟距关节面的跟骨骨折，致伤缘:由均为高处坠落伤，其中男38例（46足），女22例（24足），均为闭合性骨折。分为治疗组（推拨复位人工骨植入组）和比照组（搐拨复位骨圆针内固定组），每组30例35足。治疗组30例，男20例（24足），女10例（11足），年龄2064岁，其中SandersII14

7、足，Sanders1.1.I15足，SandersIt6足：比照组30例，男18例（22足），女12例（13足），年龄2065岁，其中SandersII16足，SandersHI14足，SandersIV5足。2组病例性别、年龄、个数、骨折类型分布比较无显著性差异（P0.05）。1.2 诊断标准（1）有明确外伤史；（2）跟部肿胀，难受剧烈，压痛，足底扁平、增宽或外翻畸形；（3）X线片及CT检杳可明确骨折诊断及骨折分类。1.3 适应证（1）符合诊断标准屈于舌型骨折或关节压缩型跟骨骨折患者；（2）3周以内的闭合性骨折患者。1.4 禁忌证（1）跟骨开放性骨折，或年龄70岁者：（2）伴有心脑血管疾患，

8、不能实施麻醉或耐受手术者。1.5 内植物材料内植入人工骨由上海瑞邦公司供应，为5mm5mm50mm条形人工骨。2治疗方法2.1治疗组方法在连硬外麻下，患者取侧卧位，患侧在上，屈髅、屈膝关节约30。于内外踝下方、跟骨的内外侧用跟骨夹夹挤，订正增宽的横径。然后常规消毒铺巾，于跟腱止点处或跟骨结节稍外下做一长约0.51cm左右纵形切口，分别至骨皮质，透视下将宽为5mm的窄骨刀插入到骨折间隙，达骨折断端下后方，助手用力跖屈前足，将塌陷的跟骨后关节面骨块撬起，并左右撬拨使外翻或内翻的跟骨远端基本对合近折端，宜至跟骨后关节面与距骨下关节面完全爱原对称、匀称的关节间隙为止。拔出骨刀，从切口打入12根条形人工

9、骨，填补撬拨后的空腔，伤口缝合12针，U型石膏中立位固定。术后患肢抬高，抗炎消肿治疗。6周后拆石膏，扶双拐下地活动并进行踝关节功能熬炼，】2周起先渐进性负重行走练习(图1)0图1患者曹某，男，45岁，右跟骨骨折图Ia术前X线片，跟骨骨折图Ib术后3d跟骨解剖形态复原图Ic术后3个月骨折愈合图Id术后2年骨折愈合，人工骨边缘模糊2.2比照组治疗采纳传统墟拨复位骨圆针固定1,8周后拆石膏，拔出骨圆针，扶双拐下地活动并进行踝关节功能熬炼,14周起先渐进行负重行走练习。3结果本组中有60例70足均获得随访，随访时间960个月，平均随访时间20.7个月。3.1两组治疗前后Bh1.ers、Gissanes

10、、PcrieS角(跟骨轴位角，即跟骨内外侧缘突出部切线间的交角)复原状况比较(表1)：治疗前治疗组与比照组Bh1.ers、GiSSanes、Peries角均无显著性统计学差异(PO.05)O治疗后与治疗前相比较，治疗组与比照组Bh1.ers.Gissanes、PerieS角变更均得到明显的改善(P0.05);治疗后组间前后比较，两者在改善Bh1.ers、Gissanes、PerieS角方面的差异无显著性(PO.05)0由此提示：2种疗法在订正骨折后Bh1.ers、Gissanes、Peries角方面均有良好效果。表1两组治疗前后Bh1.ers、Gissanes、Peries角比较注:治疗前后采

11、纳配对I检验APO.05,A4P0.05;治疗后组间前后差值比较P0.05。3.2将患者治疗后功能熨原状况参照Mary1.and足部功能评分进行探讨(表2)。表2Mary1.and足部评分系统评估术后功能注：2组治疗后合计结果行Ridit统计分析，u=3.35,u2.58,PO.01从上表可得出两组临床疗效具有统计学显著性差异，治疗组临床疗效优于比照组(PO.01)O治疗组中，1例患者因跟骨距下后关节面粉碎明显，出现明显的距下关节炎，行II期跟距关节融合术，术后难受症状明显改善。比照组中3例评分差的患者有2例行II期跟距关节融合术，术后难受症状明显改善。1例患者因跟骨距下后关节面粉碎明显，出现

12、明显的距下关节炎，至今未行进一步治疗。4讨论跟骨骨折的治疗是骨科临床中的一大难题，虽然很多学者为此作了大品探讨，但到目前为止，仍没有理想的方法。关于跟骨骨折的治疗仍存在较大的争议，国内外很多学者认为，跟骨骨折的手术治疗一旦出现严峻并发症，往往会带来严峻的后果，有的甚至比非手术治疗还不理想。现在基于生物力学和临床的探讨，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求：（1）精确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位，尤其跟骨后关节面完整特别重要，其复位程度与临床疗效密切相关：（2）复原跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数：（3）复原GissaneS角、Bh1.ers角和后足的负重轴线2。同时固定应牢靠、稳定，允许

13、早期功能熬炼和负重，削减术后难受和关节僵硬，同时应削减软组织损伤及手术并发症。唐三元等3也撰文指出，眼骨骨折治疗的关键是尽可能竟原跟距、跟骰关节面的平整和跟骨的正常解剖形态。跟骨骨折的微创治疗已有悠久的历史，我国占代就有金针拨骨术”进行骨折的整复治疗，取得了较满足的疗效。西方医学早期的钢针撬拨第位固定术也属此范围。1934年，德国Westhues医生介绍了经皮矢状位穿针推拨复位跟骨骨折。1947年，Gissan4在美国对此进行改良，并设计出粗的撬拨针。首先在跟骨结节的骨折块处纵行打入拨拨针，向上抬起钢针将骨折块熨位，然后接着将钢针打入到前方的骨折块上而固定骨折。Essex1.opresti在此

14、基础上，通过轴向穿针抬起骨折块，用手法挤压矫正眼骨宽度，然后将足和钢针置于特别设计的石膏靴中，使踝关节和距下关节能早期得到活动。术后46周后拔除钢针，束新更换石膏。Essex1.opresti法的优点是软组织损伤小，骨折复位质Q和临床疗效好，但对粉碎骨折尤其是后关节面的骨折复位效果多不理想，固定效果不牢匏，容易发生骨折再移位和钉道感染等并发症。近年来，随着影像学及关节镜技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折得到重视和发展，不但可使骨折达到精确复位和有效固定，而且可以削减软组织创伤。作者采纳微创推拨复位人工骨植入治疗跟骨骨折，首先通过后侧微创切口，避开了的手术内固定治疗的局部血循环破坏、感染等弊端。施

15、术时，先用跟骨夹侧方挤压订正了PCrieS角的变大，原了跟骨的宽度；在拨拨上，作者运用骨刀进行推拨，将骨圆针与骨折块的点接触改为骨刀与骨折块间面”接触，有效的防止骨折块的旋转，同时让撬拨力量充分的发挥，简化r操作，降低多根骨圆针的撬拨难度。骨刀干脆从骨折间隙进入，宜至塌陷关节面下方，撬起r塌陷的关节面，订正/Bh1.erS角的变小，熨原了跟骨的高度，订正GisaneS角的变大，复原了跟骨的长度。既保证跟骨的正常解剖形态的良好第原，为植骨供应通道和空间。这时留下了较大的骨缺损空腔，人工骨植入填充即可支撑起压塌的跟骨骨折上面的距骨，以增加跟骨轴向压应力，复原跟骨的正常解剖形态，并使骨折端获得即时稳定，有利于Bh1.ers角再重建后的维持，防止骨折愈合后负重性塌陷。植骨时，应留意尽后将人工骨填充在跟骨中部即塌陷空腔位置，使骨折端获得有效的稳定，起到门用定骨折端的作用。同时没有垫高跟骨后端，防止跟骨体的增高。在术后的固定方面，由于通过植骨使断端获得了即时稳定，无需像传统的骨圆针撬拨后的跖屈位石膏固定，而是实行中立位固定，本组未见再移位发生。中立位的固定避开传统方法所带来的跟腱挛缩等并发症，使去除石膏固定后踝关节的功能更容易更原。因此，作者认为治疗跟骨骨折的关键是复原Bh1.erS角、GissaneS角和PerieS角至正常解剖状态，