医学课件：护理诊断及护理措施.docx

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1、营养失调，低于机体需要量【护皿】I、监测并记录病人的进食盘2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件：提供良好的就餐环境2体液不足【护理措注】I、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法.2.记录出入批3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌好、红血球压枳、血红蛋白.4、褥切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹沟、高热、插管、引流管引起的液体丧失C3便秘【护理措施】I、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝15O()2(XX)m1.的液体(水、汤、

2、饮料).3、鼓励病人适当的活动以剌激肠嫡动促进排便.5、要强调避免排便时用力,以颈防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间,提供安全而险蔽的环境，并避免干扰。7.交待可能会引起便秘的药物，8、指导病人进行腹部按摩辅助肠康动将促进最佳的排便型态.9、向病人解译长期使用缓泻剂的后果。10、记录大使的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。腹泻【护理指旅】I、评估记录大使次数、员、性状及致病因素.2、根据致病因素采取相应措施，减少腹潟。3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感.4.评怙病人脱水体征“5、注意消毒隔离，防止交叉感染.6.提供饮食指导，逐渐增加

3、进食址，以维持正常尿比更，注意摄入仲、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物.8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹涧的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。5潜在并发症有究息的危险，与咯血有关：【护理措施】（1）心理安慰（2）安静休息宜卧床休息.保持安静.（3）药物应用I、止血药物：咯血盘较大者常用脑垂体后叶素5IOU加入10%葡荀精液40m1.级慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素IO-OU加入10%的荀糖液25（hn1.静脉滴注.该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用.注意观察用药不良反应。2、镇静剂:对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5IOmg肌注。

4、，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。3、德咳剂:大咯血伴剧烈咳瞰时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。（4）饮食大咯血者时禁食，小量咯血者宜进少量谅或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅：5）窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气.否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息，准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。旦出现窒息，立即置病人头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内枳血.必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块“气道通畅

5、后,若病人自主呼吸未恢史，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴亩剂。同时仍需褥切观察病情变化，警惕再窒息的可能。理眠型态紊乱r护理措黛】I、安排有助T睡眠/休息的环境,如：（I）保持周围环境安静，避免大声喧哗.（2）关闭门窗，拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯.2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的情况下.适当增加白天的身体活动量。2）尽宛减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的干扰：（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前揖尿.4、

6、和病人制定白天活动时间表。5.提供促进睡眠的措施，如： I）减少睡前的活动垃。（2）睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶和酒。（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 4）缓解疼痛，给予舒适的体位。（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物. 6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等.（7）起居有规律。6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便蹲放在病人床头。7、通医眠给安定并评价效果。8、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任。（2）陪伴病人，向其解样病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。4）确定病人是否需要镇定催眠药.7有废用媒合征的危险【护理指

7、拉】I，帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧.2.鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、维持常规的排便型态。4、预防压疮：5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。8里体移动障碍【护理措施】I、指M病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼.（I）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2、讲解活动的更要性。3、鼓励病人使用健恻手耨从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助病人牛.活护理。5、鼓励适当使用福助甥材，6,勤翻身,保持皮肤完整.预防坠积性肺炎。7,预防便秘9意织障碍【护理措藏】I、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并

8、头偏向一侧，及时清理呼吸道及1.1.鼻腔分泌物,备好吸痰用物,Ki时吸痰。2,定时捡测生命体征，按医咽严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯瓶识障碍指数及反应程度，了解您识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位。4,维持水电解垢的平衡，给予营养支持，计录出入鼠，不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿Rt及排便情况，必要时避医眠给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、降低慢内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床档或约束带约束

9、IO护理知板缺乏r护理推旋】I，评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导.2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种方法提供信息，如：解择、讨论、示教、图片、书面材料、录像，讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。4、记录学习的进步情况.对学习效果给予肯定和鼓励“H语言沟通障碍r护理指籁】I、和病人建立非语言的沟通信息。(I)利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、检声。(2)使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。(3)鼓励病人利用姿势和手坍指出想要的东西。2,把信号灯放在.病人手边“3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬.4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。

10、5、每日进行非语言沟通训练，6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重发关键诃。7、训练语言表达能力，从简单的字开始,循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸，9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通.10、用语言表达病人对不能沟通的失望照，并解释护士和病人双方都需要有耐心。IK把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通。12、利用能促进听力和理解的因素,如面对面,诚少背景噪音,利用接触或手势协助交流。12自理缺陷【护理物*】1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理，2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放任病人F边，听到玲响立

11、即绐予答第。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康发计划，协助病人进行力所能及的白理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心13焦电恐惧护理措施】1、评估焦虑程度及原因。2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理”3、转移患者注意力，臧轻俅虐的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）14有感染的危险【护理擒】K确定潜在感染的部位.2、监测病人受感染的症状、体征.3、监测病人化险结果，4、指导病人/家属认识感染的症状、体征，5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生.活方式和计划。7、指导并监脩搞好个人卫生：对病人进行保护性隔离的各项措施：加强各种

12、管道护理，仔细观察各种弓【流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质.8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供给足鲂的苜养、水分和维生素.10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。II、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15清理呼吸道无效护理指籁】1、保持室内空气新鲜,每日通风2次，每次152O分钟,并注意保暖。2、保持室温在I822X?,湿度在50%60%3、经常检查并协助病人找好舒适的体位.4,如果有痰鸣音，帮助病人咳瞰。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人讲解推痰的意义，指导他有效的排

13、痰技巧：7,如果咳球无效,必要时备吸引器吸痰8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥“9、遵医给药，注意观察药物疗效和药物副作用.10、做口腔护理II、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被消除，预测病人是否需要气管插管.16有皮肤完整性受损的危险r护理措凝】I、评估病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分，3、制定品身表至少2小时翻身拍背.4、病情允许，鼓励下床活动.5,避免局部长期受压，身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。6、避免局部剌激，保持床铺平整、清洁，干燥、无里褶、无渣屑。7、使用压力辍解工具：质量好的泡沫褥垫，水裾垫,气垫床等。体温升高r护理推旅】1、监测病

14、人体温变化.查找引起患者体温升高原因.2.体温37SC以上,即采取降温措施,物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嬲用药.3、降温30分钟后复测体温并记录。4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热显和水分。【护理措】I、评估疼痛性质、部位、持续时间等。2、向病人解择引起疼痛的原因，指导病人避免挣痛的诱发因素。3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录“4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松.缺领.5、遵医嘱给予镇痛处理。19吞咽障碍【护理措】I、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解择

15、工作，配合医生做出正确判断2、根据病情鼓励忠君进流质或半流质，但应少食多餐,避免粗糙.过冷、过热和有剌激的食物.3、根据医版静脉补充调价营养4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康曳过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理.，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。5、加强基础护理：口腔护理有俣吸的危险【护理擒K】I、评估患者是否存在误吸的危除2、体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧3、尽量选用小管径鼻饲管，有同管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅,鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注4、减少胃内容物的潴留，促进目排空，5,及时清理口腔及呼吸道分泌物21有受伤的危险【护理擒】I、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护2、患者活动时有人陪伴3、严格交接班、按时巡视病房22潜在并发症有加蛆出血的危险，与血小板减低有关：【护理措施】（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、垂症出血。结合相关蛹助检查结果,做出正确判断,防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。（2一般护理：诚少活动。血小板20x1.091.,须绝对卧床休息。协助救