人身安全事故案例.docx

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1、三三it三三愚者用鲜血换取教训智者用教训避免流血武汉桥工段6.1责任职工死亡事故一、故障概况2010年6月1日，武汉桥工段汉西线路车间汉阳正线工区班长刘军红带领3名职工（均为防护员）、5名民工共计8人，到汉阳车站南头104#道岔作业，其中职工明龙为驻站防护员、王玉堂为现场防护员、吴汉楼为上行线远端防护员。10时30分，在下行线K157次客车预告后，驻站防护员明龙在既没有对控制台上行11道通过进路开放信号情况进行确认，也没有与现场进行联控的情况下，离开运转室上厕所。10时37分，下行K157次通过该作业点后，在站台上避车的现场防护员王玉堂用对讲机联络驻站防护员明龙上行是否有车开来，此时明龙在厕所

2、内随意用对讲机回答“上行没有列车”。远端防护员吴汉楼在已经发现上行来车的情况下未及时与现场防护员联系，没有及时提醒工地作业人员下道避车，并且在听到驻站联络员与现场防护员联控信息错误的情况下，呼叫现场防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，同时也未采取任何措施拦停列车。现场防护员王玉堂和作业人员在站台上，此时4道停留1单机，挡住11道来车方向瞭望视线。刘军红在得知上行无来车后，和民工胡礼海跃下站台，穿过4道，在未瞭望的情况下盲目上道，刘军红靠来车方向弯腰看道，被快速通过II道的K226次客车撞上，当场死亡。责任职工死亡一般B1.类事故。二、事故原因及性质（一）事故原因1 .防护员失职是造成本次事故的

3、直接原因。一是驻站联络员明龙当班期间脱岗，在上厕所前没有进行上行进路预告确认，没有掌握列车运行情况，且当工地防护员联控询问上行是否有列车时，盲目回答上行线没有列车通过；二是远端防护员吴汉楼在已经发现上行线有列车通过时，未及时与现场防护员联系，提醒工地作业人员下道避车。同时，在听到驻站联络员与现场防护员联控错误信息的情况下，呼叫工地防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，错过了防止事故发生的有效时机；三是现场防护员王玉堂在4道单机严重影响瞭望的情况下，没有按规定站位，盲目依赖驻站防护员，在没有确认上行线是否有车的情况下，盲目通知作业人员上道，错失了防止事故发生的最后一道关口。2 .刘军红违反职工劳动

4、安全管理规定，是造成此次事故的重要原因。一是刘军红作为现场带班人，没有督促工地防护员按照规定站位进行防护；二是刘军红在上道前仅凭防护员告知没有列车通过的信息，未认真确认上行线是否来车，直接上道，导致被通过的K226次客车撞上。（二）事故性质根据铁路交通事故调查处理规则第十三条之规定，此事故构成铁路交通一般B1.类事故。三、事故教训1.作业防护形同虚设。防护员安全意识和责任心极其淡薄，一系列违章作业，导致“三位一体”的作业防护形同虚设。驻站防护员当班脱岗，没有掌握列车运行情况，盲目回答上行线没有列车；远端防护员在发现列车时没有及时与现场防护员进行联控，在听到驻站联络员与现场防护员联控错误信息的情

5、况下，没有按规定反复呼叫；现场防护员没有按规定站位，盲目依赖驻站防护员，在没有确认上行线是否有车的情况下，通知作业人员上道，错失了最后一道安全防护屏障。尽管工区安排了“三位一体”防护，但三名防护员没有一名尽到职责，没有一人按照作业标准作业。三名防护员一系列违章问题，充分暴露出武汉桥工段安全防护管理薄弱，日常管理制度落实不力，存在走过场的现象，基本的联控、互控机制没有得到落实，劳动安全隐患突出。3 .防护作业存在惯性违章问题。经查，三名防护员的记录本记录极不规范，没有记录车次、时间和上下行别。远端防护员长期以来严重依靠驻站防护员的通知信息,看见来车时有时通知工地防护员，有时不通知工地防护员，随意

6、性较大，对防护员岗位的重要性认识不足，责任心极其缺乏，长期以来养成的不良作业习惯导致惯性违章问题相当突出。4 .现场作业管理不到位。死者刘军红作为带班人员，安全意识淡薄，现场作业安全卡控不到位。在防护没有到位的情况下带领作业人员盲目上道，未认真瞭望来车情况，对工地防护员没有按规定站位防护的违章问题未及时发现和纠正。5 .职工业务素质亟待提高。从本次事故暴露出的问题来看，防护员对自己的岗位职责不清，对基本的防护知识掌握不透；发生紧急情况时，不能果断正确进行处理;在执行防护工作时，不能正确履行职责，防护员的安全责任意识、遵章守纪的自觉性严重缺乏，亟待提高。防护员的素质问题没有引起武汉桥工段的高度重

7、视，没有痛下决心采取果断有效措施进行整改。6 .干部监督检查不力。武汉桥工段及车间管理干部在日常下现场过程中，没有认真履行监督检查职责，干部作风漂浮，对职工违章行为仅限于口头批评教育，没有硬起手腕严肃处理，存在好人主义，导致职工存在侥幸心理，长期以来养成了职工的不良作业习惯，为事故的发生埋下了隐患。路局安监室下发的安全检查通报多次通报该段的现场作业防护问题，但一直未引起该段的足够重视，虽然处理考核了，但没有从根本上完善卡控措施，导致同类问题反复发生，教训极其深刻。哈尔滨铁路局“&19”铁路交通较大死亡事故2010年8月19日13时55分，哈尔滨局哈尔滨工务机械段机械清筛一车间1名工长带领3名线

8、路工，利用列车间隔时间在滨洲线哈拉苏至卧牛河上行线，检查头一天施工清筛后线路整理情况及处理作业质量缺陷，检查至K427+500处时，1人发现来车后跳下，其他3人被通过的M1.56次货物列车碰撞死亡，构成铁路交通责任较大事故。该起事故暴露出事故单位在安全管理和职工“两纪”方面存在的突出问题。一是作为现场负责人的清筛一车间工长，没有按规定安排现场防护员，组织作业过程中间断瞭望，忽视联控；二是擅自将本应在天窗点内处理钢轨接头几何尺寸不良的作业项目，安排在天窗点外处理；三是作业人员在作业时对使用内燃捣固镐作业产生的噪音可能影响听觉的问题没有引起警觉，忽视自我保护和人身安全；四是该段和车间忽视天窗点外或

9、单岗作业的防护和卡控，对超范围施工作业的问题缺乏有效检查和监控。南昌铁路局-1.31铁路交通较大事故2010年1月31日21时56分,南昌铁路局南昌供电段南昌电力车间昌北网工区，接到处理管内京九线乐化车站21号接触网支柱倾斜故障的通知，该工区作业人员乘接触网作业车到达该站，其中4名接触网工下车后，携带照明灯具和检修工具前往故障现场途中，违章沿京九线上行道心行走，行至该站北端上行道岔区K1442+310处,1人发现来车跳下，其他3人被后方驶来的南昌宁波的2532次旅客列车以110kmh速度碰撞，当场死亡，构成铁路交通责任较大事故。该起事故充分暴露出事故单位在安全管理和职工“两纪”方面存在的突出问

10、题。一是新任职的接触网工，安全意识淡薄，前往故障现场途中违章在线路上行走；二是作为施工作业负责人的该工区工长，在布置抢修准备工作后，没有对作业人员进行分工，布置安全注意事项和设置防护人员；三是该工长和驻站联络员乘汽车先行到达故障现场和车站，出现作业负责人与作业人员分离，驻站联络员也未与现场防护员建立起安全防护体系，造成管理失控；四是该段未按规定对新职人员签订“师徒合同”，弱化了对新职人员的安全包保、安全管理和作业监护。成都铁路局“3.2”铁路交通较大事故2010年3月2日10时18分，由成都局贵阳机务段SS3型4192号电力机车牵引的武昌至昆明1.965次客车，运行至成都局管内沪昆线贵昆段新平

11、坝至天龙区间下行线K2063+700-K2063+800处，与上行线K9464列车交会时，司机发现前方约170米处线路有100多人在线路上作业，立即采取紧急制动和连续鸣笛，列车以81kmh的速度撞上3名作业人员，造成成都工务机械段3名作业人员当场死亡，2名作业人员轻伤，列车在区间停车27分，构成责任铁路交通较大事故。事故发生后，成都局没有如实报告事故情况，而是人为将作业人员伤亡事故，分成两次路外伤亡B类事故上报,刻意降低事故等级，隐瞒事故真相。该起事故充分暴露出事故单位在作业人员“两纪”、现场安全卡控和事故管理方面存在严重问题。一是成都工务机械段换轨换岔二车间部分劳务工安全意识淡薄，在没有带工

12、人员的带领下违章上道作业，自我保护能力不强；二是该车间第3组带工人员未能召集和带领本组劳务工一同到达指定区域，导致劳务工上道作业时无带工人员防护；三是严重违反营业线施工有关规定，在未到开始限速的时段，安排在天窗点前利用列车间隔上线进行施工作业准备；四是劳务工安全培训考试管理不严，对新到岗的部分劳务工培训考试情况不能准确掌握；五是专业管理部门未针对该段劳务工管理薄弱的问题进行重点帮促，对本系统劳动安全专项阶段整治督促不力，导致本系统一些单位安全管理薄弱。同时，暴露出该局相关单位及人员，在对事故报告和处理方面态度不端正，习惯性隐瞒事故的歪风邪气未能制止，群体性隐瞒事故的歪风邪气没有得到遏制。武汉桥

13、工段“61”责任职工死亡一般B类事故一、事故概况2010年6月1日，武汉桥工段汉西线路车间汉阳正线工区班长刘军红带领3名职工（均为防护员）、5名民工共计8人，到汉阳车站南头104#道岔作业，其中职工明龙为驻站防护员、王玉堂为现场防护员、吴汉楼为上行线远端防护员。10时30分，在下行线K157次客车预告后，驻站防护员明龙在既没有对控制台上行11道通过进路开放信号情况进行确认，也没有与现场进行联控的情况下，离开运转室上厕所。10时37分，下行K157次通过该作业点后，在站台上避车的现场防护员王玉堂用对讲机联络驻站防护员明龙上行是否有车开来，此时明龙在厕所内随意用对讲机回答“上行没有列车”。远端防护

14、员吴汉楼在已经发现上行来车的情况下未及时与现场防护员联系，没有及时提醒工地作业人员下道避车，并且在听到驻站联络员与现场防护员联控信息错误的情况下，呼叫现场防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，同时也未采取任何措施拦停列车。现场防护员王玉堂和作业人员在站台上，此时4道停留1单机，挡住11道来车方向瞭望视线。刘军红在得知上行无来车后，和民工胡礼海跃下站台，穿过4道，在未瞭望的情况下盲目上道，刘军红靠来车方向弯腰看道，被快速通过11道的K226次客车撞上，当场死亡。二、事故原因1 .防护员失职是造成本次事故的直接原因。一是驻站联络员明龙当班期间脱岗，在上厕所前没有进行上行进路预告确认，没有掌握列车运行

15、情况，且当工地防护员联控询问上行是否有列车时，盲目回答上行线没有列车通过；二是远端防护员吴汉楼在已经发现上行线有列车通过时，未及时与现场防护员联系，提醒工地作业人员下道避车。同时，在听到驻站联络员与现场防护员联控错误信息的情况下，呼叫工地防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，错过了防止事故发生的有效时机；三是现场防护员王玉堂在4道单机严重影响瞭望的情况下，没有按规定站位，盲目依赖驻站防护员，在没有确认上行线是否有车的情况下，盲目通知作业人员上道，错失了防止事故发生的最后一道关口。2 .刘军红违反职工劳动安全管理规定，是造成此次事故的重要原因。一是刘军红作为现场带班人，没有督促工地防护员按照规定站

16、位进行防护；二是刘军红在上道前仅凭防护员告知没有列车通过的信息，未认真确认上行线是否来车，直接上道，导致被通过的K226次客车撞上。三、事故性质及责任认定1 .事故性质。根据铁路交通事故调查处理规则第十三条之规定，此事故构成铁路交通一般B1.类事故。2 .责任认定。经武汉铁路安全监督管理办公室调查认定，此事故列武汉桥工段全部责任。武汉供电段“8.9”责任职工死亡事故一、概况2011年8月9日，武汉供电段咸宁供电车间按计划在京广线山坡至横沟桥间上行K1277+519至K1277+579处584-586#接触网支柱安装绝缘套管。8时20分，该车间咸宁接触网工区工长唐宁在审核上行停电作业计划时，认为该处绝缘套管已安装，向车间检测组成员宋树林打电话申请变更当日作业计划，宋树林随意应允了班组的变更计划要求。8时30分左右，班组召开本次作业的预想分工会，工长唐宁宣布当日原作业计划取消，变更计划为：横沟桥车站8#12