血站储血点登记申请表.docx

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血站储血点登记申请表储血点名称：申请单位：（盖章）联系人：联系电话：XX省卫生健康委员会制请位息申单信名称统一社会信用代码地址托位息依单信名称医疗机构执业许可证登记号地址储血点信息名称供血区域负责人具体地址申请材料清单1 .血站储血点登记申请表；2 .申请单位血站执业许可证副本原件；3 .血站与依托单位的供血协议：4 .储血点从业人员情况表；5 .储血点仪器设备一栏表：6 .储血点布局干面图；7 .储血点规章制度目录。请位申单承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）：年月日（公章）市级卫生健康行政部门意见负责人（签字）：年月日（公章）受理机关申请材料齐全。收件人：收件日期：年月日储血点从业人员情况表类别姓名性别出生年月专业学历技术职称备注负贡人技术岗其他储血点仪器设备一览表序号仪器设备名称型号数量（个/台）备注1储血专用冰箱（4C）2储血专用冷库（4C）3低温冰柜（2（C以下）4低温冷库（-20以下）5血小板恒温宸荡保存箱6血液运输箱注：未列出的设备请填写在空白栏内