肾脏内科入院记录书写重点要求.docx

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1、肾脏内科入院记录书写重点要求一、现病史1.水肿：出现时间、初起部位、发展顺序，是否为凹陷性、伴随症状等。2 .高血压：有无头晕、头痛、头胀、视力模糊等高血压表现。高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应及有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状与其他特殊症状。3 .血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（云雾样、洗肉水样、血丝、血块），与排尿的关系（初血尿、全血尿、终末血尿），与疼痛、体位、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。4 腰痛或膀胱区疼痛：疼痛的程度、性质、放射部位与其他症状的关系。5 .尿路刺激症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难或排尿中断现象等。6 .尿量异常：发生异常的缓急情况

2、，有无尿量减少、少尿、无尿或多尿及夜尿次数。7 .有无食欲下降、乏力、恶心、呕吐、皮肤搔痒（出现时间）、鼻出血、牙龈出血、黑便等症状：有无头痛、心悸、呼吸困难等。8 .近期有无上呼吸道感染、皮肤感染或其他部位感染及应用肾毒性药物和药物过敏现象。9 .有无关节疼痛、皮疹、发热、红斑、出血点、光敏感、脱发、口腔溃疡或口眼干燥及咯血等。10 .以往用药情况：尤其对激素、免疫抑制剂的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等详细描述，有无不良反应：抗凝、抗血栓治疗情况等。I1.有无肾活检及结果。12 .有无肾脏替代治疗，方式及时间。二、既往史有无糖尿病、高血压、痛风、结缔组织病、肝炎、疟疾、恶性肿施和过敏性疾病史

3、，有无肾脏手术及外伤史，有无使用对肾脏有损害的药物史（如镇痛药、氨基件类抗生素）和毒物接触史。三、家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史等。四、体格检查1 .一般检查：T、P、R、BP,发育、营养及意识状态；身高、体重，血压（注明体位，必要时测量四肢血压）。2 .皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、凹陷性）、皮疹、色素沉着、尿素霜、抓痕、紫熊、紫纹及出血点：有无贫血。3 .头颈部：有无头皮水肿，眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况。耳郭有无尿酸结石，呼吸有无氨味，有无鼻窦压痛和踽齿，口腔粘膜有无皮疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。4 .心肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音，奔马律和心包摩擦音；呼吸频率、节律及深度，两肺呼吸音性质。5 .腹部：肾脏大小（双手合诊）,有无包块、触痛、肋脊角叩击捕。沿输尿管径路体表投影区压笳点，耻骨上区压痛，肝脾大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。6 .其他：有无尿酸结节，第一跖趾关节压痛，关节畸形、肿胀、压痛、积液、雷诺征，指甲畸形，骨骼压痛等。