神内、呼吸、消化科住院病历书写要点.docx

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1、神内、呼吸、消化科住院病历书写要点一、神经内科病历书写要点1 .现病史（I）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。2,既往史有无脑炎、脑膜炎、慢性

2、支气管炎、外伤、中帚、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3 .个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4 .家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5 .体格检查应注意有无动脉异常搏动（颁动脉、颈动脉、梯动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。6 .神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（05级）、肌营养状态、肌张力、共济运动指妹试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征卜不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温

3、）、深（鹿动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、柱骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、骸阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跑反射、肛门反射），病理反射霍夫曼（HOffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。征）括约肌功能。（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。二、呼吸内科病历书写要点1 .现

4、病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2 .既往史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3 .体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绢、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵

5、状指（趾）。（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音（4）胸麻检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。（5）有无肝脾肿大。三、消化内科病历书写要点1.现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，F1.觉咽下困难的部位，进展速度）。（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼疝与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系：与其他症状或体征，如眩最、头痛、腹痛、尿黄等的关系：呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜

6、色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。（7）有无发热、体重减轻等。2,既往史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限：家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3.体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣J开掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系.（5）肛门指检。