检验科医保违规风险点汇总.docx

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1、检验科医保违规风险点汇总血常规检验常见医保违规行为过度检查同时开展C反应蛋白与超敏C反应蛋白；大规模同时开具降钙素原(PCT)E超敏C反应蛋白(hs-CRP)3N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)“检测;无指征普查有核红细胞计数、网织红细胞计数(Ret);将血栓弹力图试验并入患者入院血常规检查大规模开展.超标准收费诊疗目录中，血栓弹力图试验(TEG)项目计价单位：按“项”收费.某医院开展血栓弹力图试验(TEG)检查，按检查使用的试剂杯数收费，属于超标准收费.串换项目检验试剂为检测全血细胞计数+3分类”却收取了“全血细胞计数+5分类”项目费用；C-反应蛋白测定(CRP)(免疫比浊法)串换为

2、C-反应蛋白测定(CRP)(散射速率法)收费；超敏C反应蛋白测定免疫比浊法、干式免疫荧光法，串换成金标法.重复收费血细胞分析重免收取红细胞(RBC)计数、血细胞分析”重匏收取白细胞(BC)计数;非除外耗材收费，血常规检脸时收取一次性使用负压采血管费用.尿常规检睑常见医保违规行为过度检查无适应症患者过度收取尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞形态检查（人工法）.重复收费医院收取尿液分析费用时，同时收取尿沉渣白细胞分类费用；医院收取尿液分析费用时，同时收取尿蛋白定量（化学法）费用；医院收取尿液分析费用时，同时收取尿红细胞位相（图象分析仪法）费用;尿沉渣定量同时收取尿沉渣镜检费用；尿液分析设定微量

3、白蛋白项目参数并检直报销,同时收取微量白蛋白的检验费用.串换项目医院在进行尿蛋白测定时使用的试剂为“尿/脑脊髓总蛋白（TPUC）测定试剂盒（邻苯三酚红铝法），按试剂标识的化脸方法开展尿蛋白定量应按尿蛋白定量（化学法）收费，实际按尿蛋白定量（免疫比浊法）。便常规检验常见医保违规行为重复收费开展“粪便常规”时，组套收取实际未开展的粪寄生虫卵计数、粪寄生虫卵集卵镜检、凳寄生虫镜检、真菌涂片检查费用.过度检查为心血管内科等普遍无指征患者开具粪寄生虫镜检与粪便常规合并作为常规检并收费.串换项目粪便隐血试验(OB)化学法粪便隐血试验(OB)免疫法，串换为粪便隐血试验(C)B)单克隆金标法”进行收费实睑室一

4、般管理规定1、试剂耗材进销存(1)制度不完善：未建立试剂购销登记制度，或未开展试剂定期盘点；(2)登记不完善：未妥善保存试剂购销记录,或进销存台账数据不完整；(3)未按规定保存试剂购销发票和相关凭证；(4)发票上的采购数量与医院系统采购出入库数量，或品名不一致；(5)试剂购销存超比例2、临床实睑室管理(1床按照卫生行政部门核准登记就设置临床检验项目,并提供检验服务；(2)新增或超出登记的范围开展临床检验项目时，未及时办理变更会卖；(3)未按规定对需要校准检验仪器、检验项目和对临床实验结果有影响的辅助设备定期进行校准；(4)非临床检验室向临床出具检验报告，收取相关检验费.（5医疗机构临床实验室须

5、参加卫生部门认定的室间质量评价机构组织的临床实验室间质量评价（基层医疗机构尤其要重视此规定）。（6）建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪潺和试剂及耗材使用情况、校准、室内侦控、室间侦评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。3、临床报告内容要求（1）实验室.名称,患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号.（21检验项目、检险结果和单位、参考范围、异常结果提示.（3操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。（4）其他需要报告的内容。注意：临床科室购置检验设备，由无检验资质的临床医师或护理人员自行检验出具检验报告，并进行收费,属于违规行为.【医疗机构

6、临床实睑室管理办法第二十一条明确规定:非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。】其他检验试剂、仪器设备与计费的“矛盾1）对码收费检验方法与试剂说明书检验方法不同，串换检验项目。（2）检验科无检验仪器设备，有相关仪器设备加收（如化学发光加收，须满足发光检测仪器+化学发光试剂）（3）定量加收问鹿：医疔机构收取项目收定址费用，但报告内容为定性。（4）计算值检验项目无试剂，有计费，如间接胆红素测定、内生肌肝消除率、血清低物度脂蛋白胆固醇测定等（计尊值不可计费,使用试剂检测才能收仍兀大数据分析违规风险1、是否虚构检验服务（1）有计数功能的仪器设备：显示检测数量或报告数量计费数量。（

7、2）无计数功能的仪器设备：某一段时间或某一天的收疥最高值设备最大检测员。2、试剂极量分析对比耗材极值与计费数量，如“炎便隐血实验检测每次需要1份检验试剂,核查试剂消耗数量能否满足计费量。3、人力资源消耗具有资质的临床检验人员数应，排除休息时间，核查项目使用数量和工作人m工作时间极贵是否相符。附：检甄科特殊面位人员资质要求1、诊斫性临床检验报告诊断性临床检52报告应当由执业医和出具，即临床检验医师.医疗机构临床实验堂管理办法第十九条2、产前箫查、诊断产前筛查：必须经过省级卫生健康行政部门组织的产前筛查技术专业培训I，并考忒合格，且大专以上学历或中级以上技术职称，具有2年以上临床实验室工作经验。开展产1;技术医疗机构基核准产前诊断：通过省级】I生健康行政部门考核获得母婴保健技术考核合格证书.2年以上工作经验，且具备大专或中级以上技术职称。开展产前诊断技术医疗机构基本标准3、临床基因扩增检验须经过省级以上卫生行政部分指定机构技术培训合格并取得PCR上岗证后,才能从事临床基金扩增检验工作.