抗菌药物使用如何在病历中规范记录和病历质控要点.docx

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1、抗菌药物使用如何在病历中规范记录和病历质控要点一、治疗性抗菌药物的应用总体要求（一）抗菌药物使用病程记录必须包含以下三个要素I1、感染性疾病的确切诊断：2、诊断依据，包括患者的临床症状及相关辅助检查结果；3、选择特定抗菌药物的理由，需考虑可能的致病菌、患者存在的危险因素等。（二）特殊级抗菌药物的应用必须经由医院特殊级抗菌药物专家组成员会诊后决定，且必须在病程记录中独立撰写“特殊级抗菌药物病程记录”.使用理由必须充分且具体，不得以笼统的表述如“重拳猛击”、“强有力抗感染”或“上级医生指示”等作为替代。无特殊级抗菌药物使用权限的医生在紧急情况下可越级使用，但使用时长不得超过24小时，事后必须在病程

2、记录中详细说明越级使用的原因。（三）患者在住院期间，只要使用抗菌药物（皮试液除外），首次使用时必须单独撰写“抗菌药物使用病程记录”.小.限制级和限制级抗菌药物需撰写“抗菌药物使用病程记录”，而特殊级抗菌药物则需单独撰写“特殊级抗菌药物使用病程记录”。（四）一旦患者确诊为感染性疾病，医生需根据患者的整体状况（包括既往病史、近期是否接受过抗菌药物或激素治疗、是否存在糖尿病或免疫力低下等情况）来评估病情的严重性.医生应结合感染部位的病原学特性及相关指南文献，合理选择抗菌药物，并在病程记录中详细阐述选择该药物的理由。严禁无充分理由的长时间治疗或大包围式治疗策略。（五）住院期间，医生应至少每三天根据患者

3、的临床症状和实验室检查结果评估感染的转归情况，并在病程记录中详细记录.对于危重症感染患者，应每口撰写病程记录。（六）若患者病情发生变化，需要调整抗感染治疗策略，病程记录中应包含更改抗菌药物的详细理由。（七）如果在书写“抗菌药物使用记录”之前的病程记录中已对感染性疾病进行了诊断，并符合相关书写要求，那么在“抗菌药物使用记录”中无需再次重复书写诊断依据.患者XX,男性，70岁,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加市期伴肺部感染。患者此前已被明确诊断为慢性阻塞性肺疾病，近期因受凉引发咳嗽、咳痰症状加重，痰液呈现黄色脓性，并伴随呼吸困难。经相关辅助检查，发现白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白及降钙素原等

4、指标显著升高，胸部CT扫描亦提示肺部存在异常。综合以上信息，患者具备明确的感染指征，需使用抗菌药物进行治疗。根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）的指导原则，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的常见致病菌包括流感噌血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌等.考虑到患者既往存在铜绿假单胞菌培养阳性史，或近期有抗菌药物静脉用药史,或患有极重度慢性阻塞性肺疾病（FEV1.占预计值%30%）,或近2周内接受过全身性糖皮质激素治疗等特殊情况，在经验性抗感染治疗方案中，除需覆盖常见病原菌外，还需常规覆盖铜绿假单胞菌。因此，推荐选择具有抗铜绿假单胞菌活性的B内酰胺类或嚏诺酮类抗菌药物进行

5、抗感染治疗。在此情况下，故选择哌拉西林他哩巴坦作为患者的抗感染治疗方案。二、预防性使用抗菌药物总体要求（一）在围手术期间，为确保预防性使用抗菌药物的合理性和有效性，必须建立独立的病程记录.病程记录的撰写应包含以下核心要素：3手术的确切名称，以便准确了解手术的性质和范围；2、手术切口的分类，这有助于评估感染风险和选择合适的抗菌药物：3、围手术期预防使用抗生素的充分理由，雷基于患者的具体情况和手术特点进行合理论证。在选择抗生素品种时，必须严格遵循抗菌药物临床应用指导原则（2015版）中关于“因手术期抗菌药物预防性应用”的相关规定。关于该原则的具体内容，建议参阅该指导原则的第6-7页和第22-28页

6、。若因特殊情况未按照该指导原则推荐的抗菌药物品种进行选择，必须在病程记录中明确说明原因，例如患者存在过敏史等特殊情况。同时，若术中或术后发生切口感染或其他部位感染，需延长抗菌药物的使用时间，也必须在病程记录中详细记录并说明具体原因。患者XX,男性，75岁，经诊断为“左股骨远端粉碎性骨折”。为治疗此病症，实施了“左股间酰骨间及上粉碎性骨折切开复位内固定术”。此手术属I类切口。依据抗菌药物临床应用指导原则（2015版）中关于因手术期抗菌药物预防用药的相关规定，鉴于手术时长超过三小时.，且患者为高龄并患有糖尿病，具备预防用药的指征，故选用头饱吠辛作为预防感染的药物。按照用药方案，连续使用头抱吠辛48

7、小时，并在术中追加一次，以确保患者的术后恢复安全顺利。（二）非手术预防使用抗菌药物应有单独的病程记录，病程记录书写要点I病程记录的撰写应着重关注以下几个方面I1、首先，明确记录患者的诊断结果，这是选择抗菌药物的重要依据。2、其次，详细记录预防感染的种类以及用药对象，以便合理确定抗菌药物的使用范围。3、最后，必须详细阐述抗菌药物的选择及其选择理由。选择理由应参照抗菌药物临床应用指导原则（2015版）第19页至第21页的内容，以及其他相关指南文献的推荐，确保用药的合理性和科学性。患者XX,女，年龄：25岁，诊断为“孕33周孕1产0,双活胎头/头位先兆早产（单绒双羊）、胎膜早破”，根据抗菌药物临床应用指导原则（2015版）中抗菌药物在预防非手术患者的推荐，因患者V37周早产，羊膜早破218小时（预防用药对象），需要预防新生儿B组溶血性链球菌感染，故选择青律素预防感染。三、不规范书写抗菌药物病历情况举例1、无感染性疾病诊断2、感染性疾病的诊断依据不充分3、首次使用抗菌药物和使用特殊级抗菌药物应无单独的病程记录4、普通患者无每三天一次治疗效果评价5、危重患者无每天一次治疗效果评价6、使用特殊级抗菌药物未请专家组成员会诊7、越级使用特殊级抗菌药物后未在病程记录中记录使用理由8、更换抗菌药物病程记录未充分说明理由9、预防性使用抗菌药物无单独的病程记录