等级评审第二部分监测数据治理台账准备要点分析.docx

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1、等级评审第二部分监测数据治理台账准备要点分析等级评审数据监测分值占比超整体评审分值的60%,是等级评审工作中的关键所在。本系列将基于第二部分的内容对数据评审要点进行-一分析，本期内容将基于湖北省等级评审第.部分，对数据分类、数据治理、台账准备进行统筹分析。评审细则第：部分医疗服务能力与质量安全监测数据第二部分总共638个指标，湖北省实施细则总共880个指标。第一章、第：章、第四章省厅将从NCIS等各平台系统提取数据与评审填报数据进行比较，差异较大专家会进行核实：第三、五章为重点。第一章资源配置与运行数据指标（5节，每节30分）床位配置、人员配备、科室配备、运行指标、科研指标（规模类和配比类，中

2、位数和最后一年的数据必须达标。连续监测指标数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数：数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。）第二章医疗服务能力与医院质量安全指标（3节，每节100分,合计300分）医疗服务能力：收治病种、住院术种、DRG组数、CMk时间指数、班用指数医疗质量：目标改进情况、低风险死亡率、新生儿.手术患者死亡率等医疗安全：年度医院获得性指标（32项）第三章重点专业质量控制指标（13个亶点专业，合计65分）13个重点专业质量控制指标（2020版）第四章单病种（术种）质=控制标准（第四、第五章合计85分）51个单病种质量指标（选取“平均住院R、次均费用、病死率

3、”等指标进行评价）第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标12项国家限制类医疗技术（2022版）,移植类手术质控指标数据采集原则-）数据统计周期为全评审周期（四年数据（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据，按年度获取的数据，直接采用。（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并评分时：1 .规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。2 .连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数;数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。要点备注1、规模类和配比类指标，执行“全

4、或无”规则，达到标准予以满分，否者计“零分”。2、连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。3、第四章及第五章指标按达标比例进行计分。指标数据分类第四章、第五章指标有300多个，主要关注于单病种、国家和省级限制类医疗技术、器官移植的相关指标，定义明确，权责范围也很清楚，比较容易就厘清。第一、：、三章有309个指标。这309个指标我们可以进行分类、了解指标导向，逐个击破:资源类,32,合规类,4,结果类,33,1、资源类:医院所具备和投入的资源。典型的指标包括：核定床位数，实际开放床位数，每百张病床病理医师数，药学专业技术人员占比等。2、合规类:是硬性要求，必须要符合的，通常是合规性的

5、流程要求。例如：千输血人次输血不良反应上报例数，治疗室消毒合格率（血透室），透析用水生物污染检验合格率等。3、医疗技术类：包含医院或者学科的科研，临床的医疗技术水平。例如：每百名卫生技术人员科研项目经费，颈动脉支架置入术技术成功率，高危孕产妇有效救治率，出院患者四级手术占比，各系统/器官术后并发症发生例数和发生率等。4、流程类：主要由医院的流程和管理质量、效率所决定。例如，医疗质量安全不良事件报告率，病案首页主要诊断编码正确率，标本采集量错误率，临床输血申请单合格率等。5、医疗技术及流程类：典型的包括：I类切口手术部位感染率，手术患者F1.体输血率，静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分

6、钟的比例，急性心肌梗死（STEVD患者平均门球时间及门球时间达标率等。6、结果类：需要改进其他过程或者分类的指标才能有所提高。典型的例如：收支结余（医疗盈余率），出院人次数，患者住院总死亡率等。数据核直原则六、数据核查原则，1.现场检查时，对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%.，3 .医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。，4 .医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。“5 .所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据比现场核查数据总数百分比

7、，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。，第二部分数据评价共计五章74节880项，总分600分。方式方法是核查数据来源、指标含义准确性以及通过信息系统核实台账的真实性。总共880个指标全部需要准备，其中365个指标供现场核查，全部在前3章节，从365个指标中随机抽取不小于20%作为现场核查数据，每个数据均需建立台账、20%就是73个指标，但是般机选75-77个指标供核查，部分有不适用的条款需多抽几个备选指标达到20%、第四章提供数据填报、第五章需建立台账。数据治理方法1、临床专业质控指标：比如产科、呼吸、神经疾病、心内等临床专业，有条件已经构建临床大数据平台的医院可通过数

8、据资产管理使用临床大数据检索，没布.条件的可以手工检索病案首页和电子病历，核实主诉、医嘱、检杳结果等指标后确定指标分子。2、单病种管理：通过信息系统对于国家51个特定单病种定义的病案首页进行检索，要求手工或智能填报后上传至国网，并有统计资源消耗类的报表功能，有条件的可以增加质量类指标统计。3、限制类技术：通过首页大数据平台进行检索，督促临床科室填报至省网限制类技术平台。台账准备分配RK贵任科皿*一来看和注成谭星f41.1.11举例说明：呼吸专业质量控制指标，急性PTE行危险分层相关检MKACM*AKMi*AKKMAf1.M4t.aMutn查比例定义：危险分层检查包括记录或监测动脉血压、超声心动

9、图检查右心功能和心脏血清标志物（脑钠肽、N末端脑钠肽前体和肌钙蛋白）检杳，同时进行了上述检查才认为完成了检查。公式：急性PTE行危险分层相关检查比例=完成确诊检查的住院急性PTE患者数/同期住院急性PTE数X1.O0%依据：急性PTE诊断与治疗专家共识、肺血栓栓塞症诊治与预防指南。评分标准180-100%得5分；7080%（不含）得3分：60-70%（不含）得1分：低于60%不得分。现场评审方法：1.抽查某一段时间一定数量的住院患者病历，通常不少于20份。2,未达到20份者，扣1分；少于10份者扣2分。举例说明：数据检索方法分母：急性PTE的主要诊断编码范围126.900x010-126.90

10、0x013的患者（检索病案首页确定分母，前提是首页填写正确率高）.分子：做过影像学检查和心脏生物学标志物检查。包含如下三种情况：1、影像学检查包括超声心动图或CT肺动脉造影查：心脏彩超（左心功能测定+室壁运动+TDI、单次多层CT增强扫描（肺动脉）（单部位、两部位、三联）（碘海醇、威视派克）。查医嘱或PACS系统.2、心脏生物学标志物包括BNP/NT-proBNP.肌钙蛋白的B型钠尿肽前体（PRo-BNP）和肌钙蛋白T测定检查。常用危险分层评估工具；可以参考中华医学会呼吸病学分会肺检寒与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会和全国肺栓塞与肺血管病防治协作组编撰的肺血栓栓塞症诊治与预防指南。按照量表填写方式嵌入H1.S系统，对于符合主诊断的强制填写。