大病历住院病历模板.docx

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1、大病历住院病历模板注：大病历必须在入院24h内完成，不得空行.红色标记为结构成人体正常值.住院病历姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯省、县（市）：单位:职业：住址:入院日期：询问病史日期:病史陈述者（如代述、应注明与患者关系）：可靠程度：主诉:病人最感痛苦的症状、体征或体现诊断的主要症状概括（特殊情况K可用异常实验室检杳结果描述）及持续时间（20字以内，如：咳喉、嗔痍1+月，再发加1天.）（结构：疾病表现+持续时间）现病史:起病时间（1月前）+诱发因素（患者因受凉后=无明显诱因出现）+症状及其性质（咳嗽、咳痰，呈阵发性串咳，常咳出黄色脓痰）伴随症状（伴有咽部疼痛=若无可不用写）+阴性症状（无头

2、昏、头痛，无发热、畏寒、盗汗，无胸闷、气促、胸痛，无咳粉红色泡沫样痰、痰中带血，无呼吸困难、端坐呼吸，等如果想不起仃鉴别的阴性症状可以从头写到脚.）+症状发展过程（上述症状反史发作，性质同前，1天前患者咳嗽、咳痰再发加重，痰量增加）+诊治经过（思者于院外未做特殊处理=与院外自行服用药物,具体不详，效果不佳=曾就诊与XX医院行输液治疗具体不详，效果不佳）+入院经过（今为进一步治疗就诊与我院.门诊以“肺部感染”收入我科）+一般情况（患者病来精神、饮食、睡眠可，.便如常，体重无明显增减）。（结构：起病时间，诱发因素，症状及其性质+伴1症状+阴性症状+症状发展过程,诊治经过4入院经过+一般情况）既往史

3、：既往体健，患者自诉有两年“高血压”病史，最高血压180/110mm1.g1.现服用降压药控制血压.未按时监测血压,血压控制不详，具体不详.否认（如无上述疾病则需要心、血管，如有其他疾病应当减去下面相应脏器）脑、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史,否认乙肝、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物（诉对“育霉素”过敏，表现为全身皮疹）、食物过敏史.否认手术、外伤史，否认输血史，血型不详。系统回顾：呼吸循环系统：无慢性咳嗽、咳痰及略血，无胸痛、气急.无发组、声嘶及心前区疼痛，能平卧，无与肺结核患者密切接触史。消化系统:无腹胀、腹痛.无暧气、返酸，无吞咽困难、恶心及呕吐，无腹泻、呕血，无脓血

4、样大便、黑便及便血，无黄疸、便秘及陶土色大使。泌尿生殖系统:无排尿困难、尿频及尿急，无血尿、尿少及无尿.无多尿、小便失禁，（女患：无阴道与常流血、流液，无白带多），无肾毒药物应用史，无铅、汞化学毒物接触及中毒史。造血系统:无鼻1、牙眼出血，无皮肤出血点或其它部位出血，无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。无骨播疼痛、皮肤苍白。内分泌系统及代谢:无怕热、多汗，无心悸、饮食异常，无烦渴、多尿,无性格及性的改变。运动系统:无关节红、肿及疼痛，无运动受限、外伤，无骨折、脱臼。神经系统:无眩晕、头昏及头痛，无意识障碍、惊厥，无瘫痪、精神异常,无失眠、耳鸣，无记忆力减退、感觉失常。个人史:生长于原籍

5、,来院前14天内否认新型冠状病毒病例报告社区旅居史，否认新型冠状病毒病例报告社区的人员接触史，扫描XX地区健康码、行程码为绿色（针对不同及情相应更改）。否认有疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫流行地区旅居史。否认有单纯性甲状腺肿等地方病区居住史。否认毒物、铅、矽尘、石棉、汞、放射性物质接触史.患者TT20+年的吸烟史，平均20支/日，曾有15年的饮酒史，平均5两/日，已戒酒5年（相应更改），无偏食、熬夜、吸毒等不良生活习惯,否认冶游史。生活工作环境可。月经、孕产史:月经初潮：13岁，452830天，末次月经：年月日（绝经：49岁,绝经后无阴道异常流血、流液。）经期无痛经、下坠感，经量一般，白带正常，月

6、经规律。生育情况：妊娠3次，顺产2次，剖腹产1次，无流产.夭折1子.婚育史否认近亲结婚，结婚20年，配偶体健，夫妻生活和谐。现育有1子，身体健康，现育有1女，身体健康。家族史:父亲已故，母、兄、弟、姐妹健康，无与患者有相类似的疾病或症状，家族史中否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认血友病、白化病、糖尿病等遗传相关的疾病史.体格检查体温:C,脉搏:次/分，呼吸:次/分，血压:充米汞柱。一般状况:发育（正常或不正常）.营养良好，体重:kg。自动体位.正常面容。神志清楚、查体合作，步态正常。皮肤:颜色正常、弹性良好，无水肿、失水，温度、湿度正常，无皮疹、皮下结节.无出血、蜘蛛痣及肝掌，无肿块、溃疡及

7、疤痕，毛发生长及分布合理。淋巴结:未触及耳前、耳后、枕下、颈前、颈后、颌下、旗下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、我股沟、的窝等处浅表淋巴结，无溃疡、痛管及疤痕。头部和头部器官：头陨大小、形状正常无畸形，左右对称，无肿块，头发:颜色、光泽正常，分布合理，无脱发.面部:左右对称、表情自如，无浮肿、两颊潮红，无毛细血管扩张。眼:眉毛:无脱落。眼睑:无浮肿、下垂，无内翻、闭合障碍,睫毛:无倒睫。结合膜:无充血、出血点，无苍白、分泌物，无滤泡、颗粒及翼状微肉。巩膜:无黄疸.角膜:透明,无浑浊、膀。瞳孔:大小、形状正常，左右对称，对光及调节反射、辐缺反射正常。眼球:无突出、凹下，无斜视、震迎运动正常。耳：耳廓外

8、形正常，耳垂无痛风石,外耳道:无溢脓、出血.听力:正常，乳突:无压痛。鼻:外形无畸形，无鼻翼扇动，皮肤颜色IE常。鼻孔:无阻塞、分泌物,鼻中隔:无弯曲、偏位及穿孔,副鼻窦:无压痛。口腔:呼气气味:无臭气、酒气,无烂苹果、大蒜味，无尿、肝腥气。唇:颜色正常，无溃疡、疱疹，无口角裂痕、糜烂。口腔粘膜:无溃疡、红肿及出血点，无色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口：无红、肿及流脓。牙龈:无红、肿及溢脓，无出血、铅线。牙齿:无斜齿、脱落及假牙。舌:薄白苔、淡红舌、运动:自如.无受限及偏向侧.咽:无红肿、分泌物，无假膜、溃疡.扁桃体:无肿大、充血，无分泌物、假膜。喉:无声嘶、失音。颈:对称，活动自如，无抗力增加

9、、强直.无颈静脉怒张、搏动.甲状腺:未扪及，无肿大、压痛，无结节感，血管杂音，气管居中。胸部:胸麻：大小、形状正常、左右对称，无桶状胸、鸡胸及漏斗胸，肋间无增宽、变窄。胸壁:无蜘蛛痣、表浅冷脉曲张，无皮疹、皮下气肿及压痛，乳房:无红肿，无包块、压痛。发育正常。肺：视诊:两侧对称,无呼吸动度受限,呼吸节律齐，频率：-次/分(1220).触诊:呼吸动度正常，左右对称，语音震颜正常，无胸膜摩擦感。叩诊:双肺叩诊音洁，无浊音、过清音、鼓音。肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第IO助间，肺下界移动度为7cm(68c三).听诊:肺泡呼吸音洁，无增粗、减弱.无病理性支气管、气管、肺泡呼吸音.

10、未闻及干、湿啰音，语音共振正常。无胸膜摩擦音。心脏：视诊:心前区无隆起、异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交点内0.5Cm处(0.51.),搏动范围为：2.0cm(22.5)触诊:心尖搏动正常，各新膜区未触及震颔，无异常搏动及心包摩擦忠。叩诊:心浊音界正常，数值如下：右(cm)肋间左(Cm)23II2323II1.3.54.534IV5%V7、9注:锁骨中线距前正中线的距离:9厘米(810)听诊:心音有力，心率：-次/分(60100),节律齐。各掰膜区未闻及病理性杂音.无奔马律、心包膜摩擦音。桃动脉:速率-次/分(60100),节律规则，强度适宜，无脉搏短细、水冲脉,奇脉，交替脉,动脉

11、血管壁正常.周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉、DUrOZieZ双重杂音、动脉异常搏动。腹部:视诊:无腹部膨隆、凹陷，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张，无宵扬型及蠕动波.无皮疹、色素沉着及腹纹，无瘢痕、腹疝及腹部搏动，体毛生长及分布正常，脐部无凹陷、隆起及分泌物。触诊:腹肌紧张度适宜，无压痛、反跳痛及包块。肝:未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊:未触及，埃菲氏征阴性。IMS:未触及。肾:未触及。膀胱:无膨胀、输尿管点压痛。叩诊:移动性浊音阴性。肝上界位于右锁骨中线第5期间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间，膀胱、肝浊音界正常，肝、肾区无叩痛。听诊:肠鸣音:正常，4次/分(5)。无脏器摩

12、擦音、血管杂音。肛门：未查外生便器:未杳。脊柱:活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛。四肢:无畸形、关节无红、肿、疝，运动自如，无杵状指、趾，无骨折、脱臼，无坏疸、溃疡。神经检查:生理反射:浅反射：角膜、腹壁反射正常；深反射：脓二、腿三头肌反射正常，膝、跟腱反射正常；病理反射:巴彬斯基征阴性；奥贡汉姆征阴性；戈尔登征阴性；卡达克征阴性；霍夫熨征阴性；脑膜刺激征：无颈强直、克尼格氏征阴性、布售金斯基征阴性。实验室及器械检查（辅助检查）血常规：尿常规：大使常规:其它：摘要（300字内）患者XX性别（女）、年龄（39岁）、职业（农民），患者因“上诉”于什么时间入院+现病史（精简）+既往史+个人史-婚行史+家族史（既往体健，无特殊,个人史、婚育史、家族史无特殊：如异常则需描述）等。查体:体温：C、呼吸：次/分、脉搏：次/分、血压：mmHg、神清，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身多浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，心率：次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软无乐痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，麦氏点无乐痛、反跳痛.肝、肾区无叩击痛，肠鸣音4次/每,分生理反射存在，病理反射未引出.余查体无特殊。辅助检查:iiiif初步诊断：1：（一般为入院时门诊入院卡上的诊断）入院诊断：2：上级医生签名：XXX/医生签名XXX完成病历日期:年月日