病历中疑难病例讨论记录的书写要点.docx

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1、病历中疑难病例讨论记录的书写要点【规范要求】（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。（二）内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记录具体人的具体发言内容，不能只记录综合意见。（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。【格式体例】疑难病例讨论记录凡是诊断、治疗有困难的病例、死亡病例均应进行临床病例讨论,具有典型教学意义的病例，也应进行讨论。病例讨论记录应包括以卜.内容：参加人员：（

2、姓名及技术职务）讨论时间：X年X月X日X时讨论地点，主持人：（姓名及技术职务）讨论内容:包括经治医师报告病史、发言记录（要求如实记录）、主持人总结。记录医师：【应用举例】疑难病例讨论记录参加人员：呼吸科李X主任医师、边XX副主任医师，风湿科姜X主任医师、何XX副主任医师，肾病科占XX主任医师，放射科赵X主治医师，呼吸科王X主治医师、刘XX住院医师、张XX等进修医师和实习医师共26人。讨论时间：2017-08-17：14：00讨论地点：呼吸科医生办公室主持人：李X主任医师讨论内容：刘XX：汇报病历，内容（略）。李X：患者病例特点:咯血、胸憋,每晚78口，使用激素后,出现便血，卜了胃管，排除上消化

3、道出血，入院后去协和、北大查免疫相关检查，C-ANCA（+）,考虑血管炎和韦格内肉芽肿？目前主要问题是便血原因，今日讨论本病人诊断，卜.一步治疗方案，以及目前治疗缺陷。赵X：第一次胸部CT：左下肺结节，周围模糊结节，本病人未形成明显空洞，属韦格内肉芽肿早期，周闱磨玻璃样改变，炎性渗出。第二次胸部CT,肺泡和间质均有出血，病变进展。第三次胸部CT,冲击治疗后，肺外带出现实变，考虑病情进展。姜X:患者症状：咳血.尿蛋白，肺肾两个脏器均受损害。当时C-ANCA(+),滴度高，考虑诊断系统性血管炎，ANCA相关性血管炎，韦格内肉芽肿，因为当时没有三联症，鼻腔基本正常。基本除外韦格内肉芽肿。第二次胸部C

4、T,弥漫性病变，应该肺泡潴洗，肾穿最好，ANCA相关性血管炎，韦格内肉芽肿，影像像结核比较多，咯血不多见，肺部活检，可以明确诊断，目前不像韦格内肉芽肿。治疗上以抢救生命为主，检查可以暂缓。消化道出血，血管炎可见：可能本病造成；患者混合痔病史，可请肛肠科会诊；下消化道出血，考虑激素所致。患者胸部CT出血未吸收，有进展。治疗建议进一步激素冲击治疗，行第二次冲击疗法，同时注意保肝。如果患者环磷酰胺能耐受，建议0.8u半个月1次，因为已出现肾损害，如果患者不能耐受，02U隔日1次，口服，半个月后使用。治疗应该积极，生存与风险共存，监测胸部CT,激素+CTX,尽量补充球蛋白、血浆，补充红细胞效果不好，可

5、考虑常规保肝药物，绿丁诺。占XX:诊断，肺出血，可以除外结核、支气管扩张、红斑狼疮，考虑韦格内肉芽肿，C-ANCA(+)支持韦格内肉芽肿诊断；若P-ANCA(+)支持显微镜多动脉炎。韦格内肉芽肿，在肺部表现多样，肺上损害更明显，可以诊断：韦格内肉芽肿。患者白蛋白低，尿蛋白高，考虑多系统损害。抗生素的使用，进一步痰培养、血培养明确目前是否存在感染？发热、血象高、恶寒不明显，可行分泌物培养、痰培养。消化道出血是在小血管炎、冲击之后出现，考虑不是病情进展。血管炎存在活动期，高度、中度、稳定期，患者咳血症状有所减轻,冲击治疗之后，进展情况减慢。患者中性粒细胞、白细胞高，活动度明显不明显，要看胸部CT是

6、否在吸收，如果咳血不明显可以使用小剂量激素，同时判断是否活动，查ESR、CRP。考虑消化道出血,与冲击治疗有关系。治疗：血浆置换治疗。冲击治疗：肾功能未出现快速进展。肾活检在本病意义不大。应最小代价追求最大效果，使用激素相对慎重，第一疗程0.50.80.8,冲击治疗一个疗程，0.506mgkg口服46周，减量，口服4060mg,如果加重要行第二部分冲击治疗注意感染、激素并发症，如果好转，激素改为40mg,46周开始减量：2周减半片，23片终身口服。前半年68g环磷酰胺。ANCA相关性血管炎，诱导期治疗；稳定期治疗.，患者消化道溃疡，输血浆比红细胞要好。合并症的治疗。边XX：占主任介绍一下激素的

7、使用方法。占xx：Ig冲击3天,60mg维持46周;如果再次出现加重,再Ig冲击3天，如肺内出血，靶器官损害，使用环磷酰胺4周1次，0.81.Og后续，环磷酰胺是累积效应。如果冲击无效，可考虑血浆置换，大剂量丙球封闭自身抗体，针对ANCA抗体，同时激素+环磷酰胺。本患者有肝损害（胆红素偏高），注意查肝损害、转氨胸改变，如果胆红素下降，判断血管炎控制。李X：本病人明确诊断韦格内肉芽肿，排除肺出血肾炎综合征。治疗方案:半个月后追加0.4g环磷酰胺:甲泼尼龙60mgivgttqd,57天，判断是否有效，出血、血常规、CT；使用血浆200m1.,球蛋白调节免疫；抗生素停用，观察感染情况；保肝治疗，监测肝功，必要时加静脉保肝药；出血问题，出血减少，止血药，立止血；小米汤，静脉营养；中药辨证治以益气养阴、清热凉血，具体方药如卜丁生黄黄15g西洋参8g阿胶12g大枣10枚山桅15g玄参15g水牛角粉3g茵陈15g青高15g大小蓟各15g白及15g地榆炭12g丹皮9g白茅根15g仙鹤草15g生地15g灶心士包30g浓煎100mI,水煎服,日1剂记录医师:刘XX