手术患者十大安全目标.docx

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1、手术患者十大安全目标目标一：正确识别患者身份1、严格执行查对制度，确保对正确的手术患者、正确的手术部位、实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种可信识别方法确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。腕带扫描法;开放式提问法（患者或家屈大声说出患者姓名、手术部位等信息）。不得采用腕带扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。确保五符合：即手术通知单信息、手术病历信息、患者腕带信息、影像学信息和患者表达的信息完全符合一致。2、在实施输血、特殊用药、标本送检、植入物使用等关键操作时，应采用双人核对识别患者身份，病案号、床号、药物名称、剂量、血型有效期及配血试验结果等。3、对精

2、神疾病、意识障碍、语言障碍、婴幼儿等特殊手术患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹等），同时由患者家属或陪同人员参与身份确认。目标二：确保用药与用血安全1、规范药品管理流程,对高警示药品、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别及使用要求。2、严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品（毒麻）、放射性药品等特殊药品，及药品类易制毒化学品、肿瘤化疗药品的使用与管理规范。3、遵医嘱给药，双人核对，三杳八对。用药前询问患者有无药物过敏史、检查药品剂量、批号、批次、有效口期、配伍禁忌、用法等。用药后注意观察患者有无药物过敏史。4、执行口头医嘱时，护士应复述，按要求执行双人核对。5、手术台上药品、消毒液

3、（特别是无色消毒液）等，应标识清楚，注射器或容器不得混用，严格执行双人核对，现用现配。6、严格执行静脉输液操作规范，落实查对制度，密切观察输液速度、液体温度、出入量、给药途径和剂量等。7、建立并严格执行取血、输血制度和流程，严格执行杳对制度，及时输注，密切观察有无输血反应、准确记录并交接。如有不良反应应按规范处理、上报。目标三：强化围手术期安全管理1、加强国手术期安全指标监测管理，定期进行质控分析，及时改进工作质量。2、制订并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与评估,加强围手术期相关学科协作，强化手术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。3、制订并实施统一的手术及有创操作的部位

4、标识制度，到达手术室前由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者（或家属）参与的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。4、建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实“手术安全核查”，并提供必需的保障与有效的监管措施。麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术间前分别由麻醉医生、手术医生和手术室护土共同根据手术安全核查表内容共同逐项核查。每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格，三方签名确认。5、规范使用预防性抗菌药物，并落实用手术期低体温、压力性损伤和深静脉血栓的评估和预防。6、建立手术物品清点制度，落实手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、健合皮肤后双人清点手术物品。7、建立

5、手术无菌物品使用与管理制度，高值耗材、灭菌物品质量合格，可追溯。8、建立手术标本管理制度，明确管理规定、流程，确保标本部位、数量、固定、标识正确。送检时间、记录规范：实现标本全流程可追溯管理。9、加强患者术后恢熨期及转运途中安全管理，规范患者转运流程，严密观察患者生命体征，如意识、呼吸、循环状态等病情变化,确保应急物品、药品齐全，人员培训落实。10、构建手术室护理信息管理预警提示模块，如手术患者安全核直、手术器械追溯、手术耗材管理和收费、术中输血和用药管理、病理标本管理、术中压力性损伤预防、术中低体温预防等，保障手术室护理安全。IK加强孕产妇安全分娩管理，需要紧急手术时确保绿色通道畅通。目标四

6、：预防和减少手术相关感染1、建立健全手术室感染管理制度，落实医院手术室感染监控指标并持续改进。2、提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫生提供必需的设施和有效的监管。3、落实术前抗菌药物使用制度：遵照国家卫生健康委员会2015年抗菌药物临床应用指导原则，切皮前05-1.h给予抗菌药物，万占霉素和瞳诺酮等应在手术前1.-2h给予；术中追加抗菌药物应遵医嘱执行。减少手术相关性感染风险。4、严格遵循无菌技术操作规范和手术隔离技术；监督手术人员外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套、消毒铺单等操作正确执行。5、使用合格的手术物品；手术器械清洗、消毒、灭菌与监测应遵循WS310-2016规范要求。6、手术室

7、环境表面清洁消毒应遵循本指南第八篇手术室环境表面清洁与消毒的要求。7、开展手术部位感染目标性监测，落实相应预防措施。8、手术间净化系统处于功能状态，回风口不得遮挡；根据手术切口清洁污染类别、传染病种类，合理安排不同级别（包括负压）洁净手术间，落实相应的消毒隔离防控措施。9、各级各类人员均要进行手术感染相关培训；如人员着装、工作制度、标准预防等，有记录、检查、考核。10、按照医疗废物分类目录（2021年版）规范处理医疗废物。目标五：加强有效沟通1、建立医务人员间有效沟通机制，规范信息交接流程，如手术申请、患者交接、标本交接、血制品交接、器械交接等相关监管制度，确保患者交接程序正确执行、保障相关医

8、疗照护措施落实到位。2、规范并严格执行麻醉及手术过程的口头医嘱、电话和书面交接流程。3、加强跨专业协作，倡导多学科诊疗模式，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，建立急危重症患者、批量伤员的绿色通道，确保救治过程中沟通信息的正确、完整与及时。4、提高医务人员对手术患者参与医疗过程重要性的认识，主动有效地与患者及其家属进行信息沟通。鼓励患者及家属主动参与患者身份核杳。5、术前与患者或家屈确认禁食水、手术部位标识、知情同意、过敏史、植入物、义齿等信息。6、建立健全临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。7、建立不良事件自愿报告及强制性报告的制度和流程。目标六：防范与减少意外伤害1、加强高风险意外伤

9、害人群管理（躁动、昏迷、急危重症患者等），制订相关风险防范应急预案。2、评估手术患者意外伤害如坠床、跌倒、灼伤、低温烫伤等风险。落实相关的预防措施。3、完善手术患者意外伤害的报告及处置流程，分析原因、持续改进。4、加强各级人员对意外伤害知识的培训。5、加强仪器设备、急救物品的安全管理，急救物品处于完好备用状态，专人负贡。目标七：提升管路安全1、建立并落实手术患者管路安全的管理制度，制订相应防范和处置预案，如建立非计划拔管风险防范措施。2、制订管路事件的监测流程，及时处置管路事件，减少对患者的伤害。3、制订管路事件的报告流程并鼓励主动上报，对管路事件的发生原因及时进行分析和改进，有效减少管路事件

10、的发生。4、落实加强电外科及动力管路、吸引系统、引流管路等有腔管路安全管理，规范连接、使用和处理流程。5、加强对医务人员管路安全的培训，鼓励和教育患者及其家属主动参与管路安全管理。目标八：加强医务人员职业安全与健康1、评估医务人员职业安全与健康方面存在的职业暴露、辐射、化疗药物、烟雾、噪声等相关危险因素，制订相关制度、防护措施、处理原则和上报流程。2、医务人员应掌握职业暴露相关知识，强化培训、考核并记录。3、规范医疗护理操作，减少医源性感染，有可能接触患者血液或体液时，应采取标准预防措施。4、提供预防职业危害的没施、设备，增强医务人员自身防护意识，培养良好的职业习惯。5、发生或发现职业危害，应

11、立即报告、规范处理，分析发生原因、性质、危害程度、伤害情况和处理意见。6、定期健康体检并建立职工健康档案，及时发现潜在问题，享受有关健康服务。目标九：加强孕产妇及新生儿安全1、加强孕产妇及新生儿围手术期的组织管理，健全质控体系，完善制度规范和服务，严格督导落实。2、严格执行查对制度、物品清点制度并规范护理文书书写。3、建立健全孕产妇及新生儿的手术风险评估体系和应急处置流程，强化培训和应急处理，绿色通道保持畅通。4、建立健全危重孕产妇及新生儿手术抢救物品清单，定设备、定种类、定基数、每班次检查，保障应急使用。5、制订危重孕产妇、新生儿安全转运交接流程，术中意外情况应急处置预案与流程，联络畅通、及

12、时转接，加强培训与演练。6、紧急情况的物品清点，仍需遵循手术物品清点制度；因病情需要暂存体腔内或带出手术室物品如宫腔填纱等，需在手术物品清点记录单上注明物品名称、数量和去向，并三方（医生、洗手护士及巡回护士）确认签名。目标十：加强医学装备及信息系统安全管理1、建立医学装备及医院信息安全管理制度、安全使用操作流程，加强对相关医务人员培训、考核并记录，急救和生命支持类设备保持完好备用状态。2、加强对医学装备警报的管理，提升警报管理意识，制订警报的设置、修改和响应流程，评估医务人员对警报的敏感性及警报对临床工作流程的影响。3、加强监控系统管理，定期检杏监控设备处于良好状态。落实麻醉精神类药品管理规定

13、，监控资料保留180d1,4、应规范信息系统中使用者权限管理，保护患者信息安全。加强安全管理培训及电子病历系统的安全等级管理：实现手术物品可追溯、电子病历、影像学检杳、生化检杳、病理检杳、术中输血、手术收费等电子病历信息系统的互联互通、闭环管理。防范信息系统的使用错误。5、鼓励监测并上报医学装备相关不良事件、评价医学装备的安全性和有效性。针对薄弱环节，根据系统脆弱性分析结果，制订风险防范措施，并持续改进。6、完善各类突发事件应急预案，明确应急流程，强化培训，确保信息系统、五气系统（医用空气、施气、氧气、二氧化碳气体、负压吸引）、电外科设备、手术床、无影灯、转运工具、急救设备等相关医学装备及信息安全管理，提高应急处理能力。7、建立特殊仪器设备安全管理制度：遵从设备安全操作及藉射防护规范，设备警报装置处于功能状态，发现故障，及时沟通，定期维护保养并记录。8、建立手术患者电子病历的闭环管理系统，实现手术用药、手术标本、输注液体、手术收费等与患者电子病历信息系统的互联互通。