成人体外心肺复苏专家共识（2023版）.docx

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1、成人体外心肺复苏专家共识(2023版)静脉-动脉体外膜肺氧合(venous-arteria1.extracorporea1.membraneoxygenation,V-AECMO)在难治性心脏骤停(cardiacarrest,C)中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队在2018年发表的成人体外心肺复苏专家共识中，系统阐述实施成人体外心肺复苏(extracorporea1.cardiopu1.monaryresuscitation,ECPR)过程中的关键问题,大大推进了国内急诊ECPR技术的开展。我国ECPR的发展远未满足临床需求，仍处于高速发展期，存在地域不均衡、部分医院缺乏经验、在基础条件不

2、具备的情况下急于开展等情况，加之ECPR发展迅速，基于上述情况，本文结合新近文献及临床实践对2018年共识进行补充及更新。1、ECPR的应用现况欧洲、北美、日本和韩国对ECPR的研究较为领先。欧洲的注册研究显示2011年5月到2018年1月间发生的可疑心源性院外心脏骤停(out-of-hospitaicardiacarrest,OHCA)中大约4%的患者使用了ECPRe截止2022年10月,体外生命支持组织注册的成人ECPR病例共12125例，其中42%的患者能成功撤除V-AECMO,30%能够出院或者等候至器官移植。目前国内部分地区已经建成了区域性ECPR中心，旦获得了良好的治疗效果。南京医

3、科大学第一附属医院急诊中心2015-2022年OI1.CA患者出院存活率22.5%,存活患者中77.8%神经功能预后良好。然而，部分医疗结构技术不全面、受制于伦理及费用昂贵等，ECPR技术的发展仍处于瓶颈期。建立完备的分级转诊机制、做好定期专业培训、资质认证和后续质量控制将成为我国ECPR技术健康持续发展的关键。2、ECPR联合其他急救技术的集束化治疗可能有助于改善患者预后ECPR开始后，即使尚未恢复F1.主循环(returnofspontaneouscircu1.ation,ROSO,体外循环仍可为全身脏器提供灌注。与传统心肺复苏(cardiopu1.monaryresuscitation,

4、CPR)相比,ECPR能够提高冠状动脉的灌注压、ROSC率以及除颤成功率，并且能够改善血流动力学状态，如颈动脉血流量，减少心肌梗死面积。ECPR能够提供充足的器官濯注，减少缺血缺氧性脑病的风险。CA的治疗非常复杂，往往涉及多个学科的技术交叉。V-AECM0、目标温度管理(targettemperaturemanagement,TTM)、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)等复杂技术均可应用于CA患者。V-AECMO的热交换器也能够应用于TIu减少再灌注损伤，并减轻继发性脑损伤。国内及国外学:者均有报道ECPR联合HM可改善难治性CA患

5、者预后，患者取得良好的神经功能预后。Pang等研究了TTM在接受ECPR治疗的难治性OHCA患者中的重要性，这项IUI顾性研窕显示，接受ECPR和TTV的患者的出院存活率和神经功能预后均有显著改善。与常温下的ECPR相比，低温组的神经功能预后较好，患者的出院存活率更高(42.9%vs.15.4%,P=O.020)。从CA到温度达标的时间越短，患者的神经功能预后越好。由于ECPR能够提供稳定的全身灌注,即使发生持续性室颤,使用ECPR的患者也能进行PC1.CHEER试验纳入了26例30min内未能ROSC的院内心脏骤停(in-hospita1.cardiacarrest,IHCA)及OHCA患者

6、,使用机械心肺复苏、TTNkV-AEeMO以及对可疑冠状动脉闭塞的患者进行冠脉介入等技术，其中14例患者出院时神经功能完全恢更。这项研究提示C后包括V-ECMO的集束化治疗可能有效改善患者预后。推荐意见1根据CA患者情况，ECPR可联合TTM,冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。3、ECPR的适应证与应用时机目前尚无统一的ECPR适应证。2019年美国心脏病协会(H)指南更新中指出目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR,但传统CPR失败且有熟练医生快速实施ECPR时可对选择的患者实施ECPR。随后在2020年，AHA指南对ECPR的适应证进行了更新：目前没有足够证据支持对

7、CA患者使用ECPR,但在一定的复苏时间窗内，对于那些选定的，由于可逆原因导致的CA患者，专业人员可尝试ECPR进行抢救。相较2018年成人体外心肺熨苏专家共识，本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤(VentriCU1.artachycardia/ventricu1.arfibri1.1.ation,VT/VF)的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。Maeda等发现，ECPR转机前心律为非可电击心律的患者，其院内病死率明显高于ECPR转机前心律为可电击心律的患者(OR=5.42,95%CI:2.115.36；P0.001)Kawashima等发现初始心律为VT/VF的CA患者实施ECPR可

8、产生3.32质量调整生命年，初始心律为心脏停搏/无脉电活动的CA患者实施ECPR只产生1.17质量调整生命年，而后者的花费是前者的两倍左右。这些研究提示初始心律为VT/VF的CA患者可能获得更好的成本效益比。缩短CA患者低流量时间有利于改善患者存活及神经功能预后。1.auridsen等研究发现ECPR前暂停的胸外按压时间每增加5s,该患者的生存率及神经功能预后都随之显著恶化。Yukawa等发现OHCA患者获得良好神经功能与从CA到V-AECMO的时间明显缩短密切相关（中位时间33minvs.46min）。当CA到ECVO时间超过40min时，良好神经功能预后的生存率从30%以上迅速下降到约15

9、%。因此，最佳OHCA到V-AECMO时间的界值可能为40min。然而,ECMO开始前的CPR持续时间是ECPR治疗CA患者取得良好神经功能预后的关键因素和独立因素。因此，OHCA患者ECPR开始前的CPR持续时间限制可能在40min左右。Bartos等使用明尼苏达大学的ECPR流程，对VT/VF的OHCA患者进行研究，发现在CPR进行60min以内，使用ECPR的患者神经功能结局要明显优于传统CPR的患者。CPR持续60min以上的患者其使用ECPR后病死率或神经功能不良的相对风险显著降低。C60min以上V-ECMO转机的患者获得良好神经功能预后的病例已有报道。如果OHCA患者相对年轻，有

10、目击者且无终末期疾病，导致C的疾病可逆，超过40min后仍可考虑启动ECPRo对于IHCA患者，如果60min内实施ECPR,生存率及神经系统预后可能均存在潜在获益。推荐意见2初始心律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPR0推荐意见3OHCA患者CPR持续40min以内实施ECPRe对于年轻、行目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60min内,应当积极考虑ECPR。4、ECPR多学科团队建设ECPR在实际操作层面涉及多个专业领域，特别是对于已经发生难治性CA患者而言，其机体已经出现了多系统功能的严重紊乱，由单一专业团队处理很有可能会出现抢救效率下降的窘境，因此，多学科团队协作

11、(mu1.ti-discip1.inaryteam,MDT)的组建与协调就显得尤为重要。我国使用ECMO的科室涵盖.了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室。我国不同医疗中心根据自身情况摸索出适合的VDT团队特色。由于缩短V-AECMO启动时间意义重大,北京大学第三医院形成了以急诊科为主导的ECPR团队，该抢救团队可以全天保持待岗状态。MDT中涵盖了心血管内外科、呼吸科、重症医学科等核心高年资专家，并会根据患者病情扩展为对ECMO技术熟悉的肾内科、神经内科与检验科等专业的专家。此种模式在临床实践中获得了良好效果，通常在CA现场第一目击者启动CPR后，在3

12、0min内可以完成ECVO的运转，有效地提高了抢救效率和ECMO后期脱机率。这种模式与美国密歇根大学医学中心急救部采用的模式非常接近，即在ECPR的MDT中分成急诊医生、外科医生、灌注师、内科医生、专职护士等模块，各司其职，完成流程中的各岗位要求。推荐意见4ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队，以提高ECPR的治疗效果。5、移动ECMO设备近年来，移动ECVo设备可允许更快速地实施ECPR。由于神经功能预后随着院外复苏时间延长而恶化，当低灌注时间成为关注的要点时，移动ECPR设备可以减少低灌注的时间。明尼苏达熨苏中心的移动ECPR团队全天候待命，急救人员发现需要ECPR的患者

13、后，立刻呼叫该团队，复苏团队与急救人员在最近的医学中心急诊室会合，为患者进行ECPR,患者随后被送往医院的心导管室，经冠脉造影或PCI后,被送往受苏中心或V-AECMO中心进行复杂的CPR后管理和V-AECMo管理。推荐意见5移动ECMO设备可应用于ECPR,以减少院外复苏低灌注时间。6、ECMo置管技术超声能够在CA情况下快速识别动、静脉，为动、静脉导管的置入提供了精确、可靠的参考，超声引导下置管能够显著减少血管并发症。ECPR后即刻可在超声引导下进行股动脉插管，连接远端灌注管置入股浅动脉，可以减少肢体急性缺血损伤的发生率。用近红外光谱法可以实时监测插管肢体的血运，有助于缺血的早期诊断和恢复

14、逆转。推荐意见6移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用率及成功率。7、V-AECMO的管理在使用外周V-AECMO期间，逆行的动脉灌注会增加左室后负荷从而影响左心功能。主动脉内球囊反搏(in1.ra-aor1.icba1.1.oonpump,IABP)能够增加舒张压，极大提高大脑中动脉的前向平均血流，增加冠状动脉血流灌注，同时能够降低V-AECMO的左心室负荷，在心源性休克的患者中IABP联合外周V-ECMO能够降低病死率并提高V-ECMO的脱机率。虽然部分ECPR的研究使用了V-AECMO和IABP的组合，但IABP对神经功能必否有保护作用尚不明确。容量优化管理在ECPR

15、运行期间至关重要，一旦启动V-AECMO,就应当立即启动容量优化策略。通过使用肾脏替代治疗(rena1.rep1.acementtherapy,RRT)可以获得最佳的液体状态,V-AECMO联合RRT是CA患者的重要治疗手段J-AECMO支持的患者若需要RRT,可直接将透析过滤器连至V-ECMO回路中，能够为CA患者提供高效的床旁支持治疗。在促进呼吸、循环系统恢复的同时，清除机体内毒素与多余水分，达到减轻心肺负担，促进各脏器功能恢夏的目的，但也会增加感染、血栓形成和出血等并发症的风险。推荐意见7V-AECW)患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用IABPe推荐意见8可使用RRT在ECMO运

16、行期间优化容量管理。8、ECMO的撤机撤除V-AECMO的决策需要一系列考量，包括患者临床症状、生命体征、血流动力学和影像学是否好转，同时需要尽可能解决CA的潜在病因。难治性VT/VF中严重冠状动脉疾病是大多数患者CA的病因。因此，心脏功能恢复通常是V-AEeM）拔管的核心标准。具体撤机标准可参照2018版成人体外心肺熨苏专家共识。可以采用降低流量、建立侧枝循环、泵控逆流试验等方法进行脱机试魄。乳酸24mmo1./1.或者乳酸16mrno1./1.且pH6.828可作为终止体外心肺更苏的一项指标。9、ECPR的并发症除2018版成人体外心肺复苏专家共识所阐述ECPR的并发症外，”南北综合征”是外周V-AECVO治疗的特有并发症。V-AECMO-般选择股静脉作为引流通路，股动脉作为灌注通路，心脏泵出的顺向血流与外周V-AECMO的逆向血流存在交会平面。氧合充分的逆向血往往很难供应机体上半身，而顺