消化性溃疡的基层诊断和治疗方案（2023年）.docx

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1、消化性溃疡的基层诊断和治疗方案（2023年）目前，随着全球幽门螺杆菌抗生素耐药的增加、非苗体抗炎药的广泛使用，以及饮食和情绪等因素，使得与之相关的消化性溃疡发病率上升，需要不断加强对疾病的管理和规范治疗。本文依据最新发布的消化性溃疡基层诊疗指南（2023年），整理出消化性溃疡的病、诊断方法以及治疗方案，帮助指导临床医生更好地诊治消化性溃疡患者。1、什么是消化性溃疡？消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化造成的溃疡。溃疡处黏膜缺损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。按照溃疡发生部位一般分为消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。2、消化性溃疡的病因消化性溃疡的发生是I于对胃十二指肠黏膜的侵袭因素与黏膜

2、自身防御/修夏因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御/修复因素减弱，或两者兼有。胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者主要是防御/修熨因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。侵袭因素主要包括以下几方面：幽门螺杆菌（Hp）,/跄体类抗炎药NSAIDs）、糖皮质激素、抗血小板药物等药物、吸烟、刺激性饮食以及应激和心理因素。3、临床表现和诊断临床表现本病的主要症状为上腹部疼痛，有时也表现为上腹部不适或腹胀等消化不良症状。也有少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发表现。腹痛I上腹部疼痛是主要症状，但缺乏敏感性和特异性。疼痛多位于上腹中部，可偏右或偏左；后壁溃疡

3、特别是穿透性溃疡疼痛可放射至背部。疼痛严重程度、性质不一，可呈隐痛、钝病、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解,可发生夜间疼痛；胃溃疡疼痛多在餐后1h内出现，1-2h后逐渐缓解。除上腹疼痛外，还可有反酸、暧气、烧心、上腹饱胀/不适、恶心、呕吐、食欲减退等症状，这些症状也缺乏特异性。以并发症表现为首发症状：合并消化道出血的患者常表现为贫血、呕血或黑便，近一半患者可在无任何预警症状的情况下突然出血，多见于服用NSAIDs导致的消化性溃疡患者。穿孔通常表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛，取决于患者年龄和合并症。诊断注意患者的既往史、药物应用史、

4、吸烟史、应激和心理因素，以及是否有相关的体征。消化性溃疡的体征缺乏特异性，在溃疡活动期,多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右。胃镜及活检组织是诊断和鉴别诊断消化性溃扬最主要的方法。胃镜检查可以观察到溃疡的部位、形态、大小、深度以及溃疡周围黏膜的情况。对于良、恶性渍疡的鉴别诊断有重要价值，准确性高于锹剂造影。其他辅助检查有HP检测(快速尿素酶试验、呼气试验)、CT检杳、粪便隐血及血常规检查等。4、消化性溃疡的转诊建议以下情况应及时转诊至上级医院：普通转诊难治性消化性溃疡；质子泵抑制剂(PPIs)治疗效果不佳,对消化性溃疡诊断有疑问;根除HP治疗失败：必须口服NSAIDs（包括阿

5、司匹林）或合并其他系统疾病，需指导药物使用的。紧急转诊治疗期间出现消化性溃疡并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻；出现消化道肿瘤报警症状：高龄、消化道出血、贫血、呕吐、吞咽困难、消瘦、腹部包块等。5、消化性溃疡的治疗方案治疗目的在于除去病因（根除Hp,尽可能停服阿司匹林或其他NSA1.Ds、戒烟等），消除症状，愈合溃疡，防止溃疡复发和避免并发症。生活方式干预1.作息规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予以心理疏导和评估，必要时可给予抗焦虑药物治疗。2 .戒烟酒，进餐定时，清淡饮食，避免过于辛辣食物及刺激性饮料。3 .应尽可能停服NSAIDs,若病情不允许，应根据病情决

6、定替代方案。药物治疗1 .抑制胃酸分泌目前临床上常用的抑制胃酸分泌药物有质子泵抑制剂（PPIS）和H2受体拮抗剂（H2-RAs）两大类。PP1.S抑制胃酸分泌作用比H2-RAs更强，且作用持久，是治疗消化性溃疡的首选药物。若临床不能获得PPIs,或使用PP1.S有禁忌的情况下,可考虑选用H2-RAs.PPIs:一般为常规剂量2次/天，饭前口服，常用药物有奥美拉哇、兰索拉噗、泮托拉理、艾司奥美拉噗、雷贝拉哇和艾普拉理等。以奥美拉理为代表的第一代PPIS主要经由细胞色素氧化旃P450（CYP）2C19代谢,如患者同时口服经CYP2C19酶代谢的药物（如氯毗格雷应该避免使用这类PPIsoH2-RAs

7、:治疗消化性渍疡为常规剂量2次/天，口服，常用药物有法莫替丁等：维持治疗为1次/天，口服。疗程：通常十二指肠溃疡为4-6周，胃溃疡为6-8周。钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：是新型抑酸剂，具有起效更快、抑酸更持久、服用不受进餐影响等特点。目前有伏诺拉生、普戈拉生、凯普拉生三款，伏诺拉生、替戈拉生已在我国上市，是治疗消化性溃疡的新一代药物，服用方法为1片/次、1次/天，十二指肠溃疡治疗疗程最多6周，胃溃疡治疗限制在8周。2 .黏膜保护治疗胃林膜保护剂主要包括弱碱性抗酸剂和筱剂。抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量。另外,中药对于促进消化性溃疡的愈合、提高溃疡

8、愈合质量、预防熨发也有一定作用。弱碱性抗酸剂：包括铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。其促进溃疡愈合的疗效与H2-RA相似，可用于胃溃疡的治疗。便秘或腹泻是其主要不良反应。的剂：除了有与弱碱性抗酸剂相似的作用外，还有较强抗HP作用，目前主要用于根除HP联合治疗短期服用者除了黑色便外，很少出现不良反应：为避免钿在体内过量积蓄，目前较少应用于消化性溃疡的治疗。根除HP治疗推荐铀剂四联方案，即1种PPIs/P-CAB和1种锯剂联合阿莫西林、克拉霉素、吠喃喋酮、甲硝喋、左氧氨沙星及四环素等抗菌药物中的两种，组成四联疗法。目前采取选择已知耐药率低的抗菌药物（如阿莫西林、四环素、吠喃嘤酮、克拉霉素）可获得高根除率。疗程推荐为14天。高剂量双联方案：阿莫西林（3.Ogd,如1.Og、3次/d或0.75g、4次d）联合PPIs,如艾司奥美拉啜或雷贝拉嗖（双倍标准剂量2次/d或标准剂量4次/d）也是合理选择。NSAIDs溃疡的治疗对NSAIDs相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSA1.Ds剂量。如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的NSAIDs,或高选择性Cox-2抑制剂，以减少不良反应。对计划长期服用NSAIDs的患者,如果Hp阳性推荐根除Hp治疗。停服YSAIDs后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗。当未能中止NSAIDs治疗时，应选用抑酸剂进行溃疡治疗。