基于医院管理的DRG大数据分析与应用.docx

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1、基于医院管理的DRG大数据分析与应用国家医保局推行DRG支付改革以来，2023年应该已进入全面实施的第二年。DRG支付较以往按项目付费方式发生的根本性变化，其理论基础、核心要点、平衡利益等多方面不仅基层医护人员不清楚，即使医保经办工作人员也了解甚少，更谈不上对医院的指导。笔者认为，DRG并不复杂，将其分析透彻了是件很简单的事，实际上就是医疗费用和医保结算数据的分析归纳。本文拟从DRG运行数据分析的角度做一粗浅探讨，进一步提升医院临床医生、数据分析人员对DRG的认识。主要分成三个部分：一是DRG的基本概念。二是DRG实施中临床医生易犯的错误和数据分析方法。三是DRG在医院科学管理方面的应用。一、

2、DRG基本概念1.本京翕诊断格关分18”.用抠亳有年龄.1n.住院天由.&怪si朕晒产物值.主要治疗E合并n与并发症&啪等因IR将患0分入看干个诊5分Ia2用途：一是对断方身迸行0X晔价;二是对家”用遂行VHI3乐mi需点:医疗努产出,欠众多,医疗白产士划分不清n.,以皆对不同的“产品”遇行续效控制构定价痕两类叟的划分每一个临床医生应熟练掌握DRG分组是如何形成的，如上图所示，首先要明白DRG分组的基础是什么。DRG是根据疾病诊断、治疗过程及病情（并发症、合并症）等因素，分类组合为若干诊断组,它与临床医生对病人的主要诊断、诊疗方式和有无并发症（合并症）密切相关。病人出院后，其病案归类到哪一组，

3、是前三者的综合体现。其次要明白资源消耗最大化”的概念，要与病案室交流讨论确定（具体在后面论述）后，方可正确入组。由于病人个体的复杂性，同样的病情诊断，其诊疗过程、用药等可能存在很大不同。医院在管理过程中，对每个临床医生的技术水平与费用支出的评价、医院医疗费用支出的合理性存在难点。DRG分组在一定程度上能有效解决医院对医生、对费用管理的难题，医保部门借用DRG管理理念，将其作为支付的手段。DRG基金拨付相关概念应掌握的主要概念有上图所示的6个。统筹记账钳用指根据医保结算政策，在按项目付费下，医保统筹基金（或包括其他基金）在信息系统中的记载的结算数据；DRG应拨费用指按该病例的DRG计算办法，医保

4、部门应拨付给医院的费用；例均费用指每个病例的均次费用；DRG应拨统筹记账支付差指该病例按DRG计算办法，医院应获得的费用，与医保部门按项目付费应拨付给医院的差额。具体如下图栏目中所示：上述DRG基本常识，每个临床医生和信息人员要全面掌握。二、DRG实施中临床医生易犯的错误和数据分析方法（一）DRG实施中临床医生易犯的错误DRG病案首页填写的制度早已有之，但过去执行不太严格，存在一定的随意性。DRG实施工作中发现，临床医生尚未适应DRG支付方式改革情况的变化，病案填报、如何入组的流程仍不太清楚。在此，我简单列示了DRG入组路径，普及DRG入组基本知识。实际工作中，存在临床医生和病案室工作人员平时

5、不当回事，发现病例亏损后自己未认真分析原因。需要记住：DRG是根据主要诊断、主要手术，按照资源消耗最大化入组即可。按照上图所示流程，临床医生按规范填写病例,病案室根据主要诊断、主要手术、技术难度（或费用最高）等稍作修正，基本上即能正确入组。病案室工作尤为重要!DRG实施过程中存在的主要问题根据上图所列出的常见问题，其产生的主要原因如下图:医院在DRG入组时发生的错误，存在有意与无意的区分，主要动机如卜丁DRG的全面实施经过r:年的时间，大部分医院对其运行规则初步了解，其实质在于平均费用。大型医院与小型医院在相同病组费用的对比上，不占任何优势，出现亏损是肯定的。因此，DRG实施之初，医疗总费用、

6、基金支出必然会出现同步卜.降的情况，这是DRG结算规则导致的，严格说，不属于各地实施DRG结算方式取得的成绩。随着对DRG规则的逐步掌握，医院将能充分运用DRG结算规则，医疗费用会出现不同程度的上涨，甚至在部分病组中出现快速上升。笔者认为，医院要避免在DRG实施中出现错误，必须了解、学握其基本知识。为减少无谓的错误发生，医院方应与信息人员配合,做好日常筛查工作，后面将讲述如何使用数据分析工具，做好数据分析工作。（二）数据分析方法1 .DRG筛查步H为掌握本医院DRG运行情况、了解DRG病组结余与亏损原因、存在的错误行为、今后改进的要点，信息人员可按时间阶段进行数据筛行工作，出具筛行报告。主要步

7、骤如下:目前，医保目录基本上是省级统筹，筛查人员应熟悉本省医保目录、诊疗项目、耗材编码规则。如果能与当地DRG系统开发商联系,即可直接使用当地DRG结算平台，省去提取数据的环节。掌握结算的基本概念，与医务人员配合，制定筛查各类错误现象的规则。2 .前期准备为避免数据筛查中出现众多不实数据导致误判断，前期准备工作一定要做好，卜面几方面工作必不可少：3.错误行为筛查需解释的是：错误行为的定义是按笔者的理解，国家如有统一定义，应按其涵义调整。DRG工作中错误类型（1）分解住院定义：将一次完整的医疗过程分解为两次或两次以上，在短期时间内出院又再次入院，收取多次起付线支付标准。逻辑判断规则：在DRG系统

8、中，医院上传的入院口期、出院口期为标准字段：以身份证号为标准，筛选出同一人的上一次出院日期、下一次入院口期在同一家医院同一天，且在下一次入院时又收取起付线的参保人员。对上述筛查出的人员按是否再次入住同一科室或不同科室分类。对同一天出入院在同一科室的重点核查，通过杳看DRG系统中上传的诊疗过程先行予以判定，必要时核查病例。DRG工作中错误类型（2）手术标准不符定义，医院上传至DRG系统的病案信息中填报的手术名称与费用清单不一致，且明细统计清单中的收费标准低于病案中的手术名称标准。逻辑判断规则：将现DRG系统中手术信息”栏填报的手术名称全筛选出，单建一张表，称为表1;将DRG库中“明细统计”栏中的

9、手术项目，且由医保基金支付的筛选出，单建表2；将表1和表2进行比对，应该可筛查出同一病例中，表1与表2不一致的手术名称，单建此表，称为表3；将本省诊疗目录库中的手术项目及编码全部导出，建立表4；以价格为标准，将表3与表4相比对映射，同一病例中，表2手术项目收费标准低于表1手术项目收劣标准的，即可判断为套高标准收费;出现同一病例表1中的手术信息筛选不到收班标准的，应人工核查是否是表1中手术信息填报有误；如无误，则存在修改手术项目收费的可能：人工核查时，应注意是否存在因手术名称无法入组，只能修改病案手术信息名称的情况。注意I（1）手术标准不符有多种原因，医院方信息人员筛查出后，应与当地实施DRG的

10、开发商联系，有时是由于版本自身的缺陷，导致需要更改对应手术名称方可正常入组。（2）部分临床医生习惯用俗称来填报手术名称，未严格按卫健委颁布的诊疗项目名称填报，导致判断错误。（3）当地的诊疗项目目录的编码存在问题。筛查出的问题，需结合病例予以分析判定。DRG工作中错误类型（3）套高病组（靶向药治疗）定义：医院上传的病例入组DRG“靶向、免疫放化疗治疗组，但无相应的靶向药费用。逻辑判断规则：将医保目录内靶向药列清单：将靶向药清单写入该病组的“明细统计”相映射，筛选出入该病组但无靶向药的问题病例；身份证为依据，以“入院日期前三天、入院日期至出院日期“两个时间段，筛选问题病例中参保人有无在双通道”药店

11、购买靶向药，回医院治疗.，如存在此情况，属正常行为，删除该部分病例；对其他病例，进行人工筛查后，发由医院反馈确认。注意I（1）“双通道政策与DRG支付政策衔接存在问题，部分医院让病人在外购药，但与院内配药的病例列在同一组中进行比对，会导致院内配药的病例均费过高，导致亏损。（2）因院内配药导致亏损的医院，应注意收集该部分病例向当地医保经办机构反映，请求予以公平对待。DRG工作中错误类型（4）套高病组（呼吸机使用时间不符）定义：根据DRG分组规则，呼吸机使用大于96小时的直接入基准点数较高的组。逻辑判断规则：筛选出DRG系统中填报的呼吸机使用大于96小时的病例；对“明细统中呼吸机诊疗项目进行筛查，

12、以使用时长为判断标准，将小于96小时的全部筛选出:人工对筛选出的病例进行核实后交医院确认。注意I从实际工作中看，此错误大部分是临床医生未重视发生，存在班用清单正确，但入组不正确的情况。DRG工作中错误类型（5）高套病组（有创与无创不符）定义：医疗机构在上传病例入组时，将无创呼吸机使用方式上传为有创呼吸机。逻辑判断规则：筛选出DRG系统中填报入组的有创呼吸机病例：对筛选出来的病例，按明细统计中的诊疗项目为标准，筛选出属无创的诊疗项目：对筛选出的病例进行人工核验后交医院确认。注意：临床医生犯错原因同上，不值得。DRG逐规行为数据筛查（6）高套病组（入外科组但无相应诊疗费用）定义,医院上报DRG系统

13、入外科病组，但明细统计中无外科究用逻辑判断规则：将本省诊疗目录中所有涉及外科诊疗的项目筛选出，单建表1：对DRG系统中入外科组的病例全部筛选出，并导出其明细统计表，单建表2：表1与表2相映射，入外科组，但无表1项目的即为问题病例；人工对问题病例按10%比例进行抽样核查，如筛选无问题，即可交由医院复核反馈确认。抽样中，发现筛选有问题的，应调整SQ1.语句，再次筛选。注意：筛查出数据后，应结合主诊断、主手术、具体病例查看错误原因，是否存在分组器缺陷。DRG工作中错误类型（7）病组编低（有外科费用但入内科组）定义I医疗机构为避免超出正常倍率，对部分超过正常倍率的病例，存在误填写主诊断、主手术便于入内

14、科组等情况。逻判断规则：准备筛选DRG病组内科诊疗组数据；根据前期已建立的诊疗目录的手术清单”和需植入的手术耗材清单，与内科诊疗组的明细统计”数据相比对，核查有“明细统计”中存在手术项目、植入耗材但入内科组的病例；如筛选出的问题病例较多，可设定手术收费标准，如手术收费“500元”以上，进行再次筛选精减：对问题病例进行人工核查,进行SQ1.语句校正，抽样核查无误的，交医院反馈确认。注意I（1）医院有误填情况，应避免此类错误多次发生；（2）存在分组器缺陷的，医院应提供充分的相应证明与医保部门沟通。DRG工作中错误类型（8）DRG低标准入院定义：入高点值组，实际上未进行诊疗、用药，仅是检查、化验，或

15、为临床试验入住医院、可进行门特治疗不需住院等情况，且住院时间一般在3天以内。主要集中在肿摘靶向、免疫放化疗组、眼科治疗组等。逻辑判断规则，对高点值的“肿瘤靶向、放化疗组”、眼科治疗组，按医疗总费用高低进行排序，将总费用较低的病例（一般指入低倍率高于低倍率接近正常倍率的病例）、DRG应拨数高于医保基金记账数的病例筛出。肿瘤靶向、免疫放化疗组中，存在按现行双通道购药政策院外购药，入院治疗的情况，属正常行为，需将此类行为删除。对筛选出的病例进行人工核查，一是仅发生床位费、诊察费等,无药费、检杳化验、治疗费的，应属临床试验人员按入院办理；二是检查化验班用占医疗总费用85%以了，且无转院、死亡记录，离院方式为正常出院的，为低标准入院；三是入院出院时间在三天以内，且入院病种与门特病种重登的，应予以高度关注，可以存在部分科室或病区套取费用的行为；人工核查病例时，应注意记载的高院方式。注意I医院应高度重视高院方式”的填报，属转诊、H行离院”的一定要填写清晰明白。DRG工作中错误类型（9）DRG操作方式不符定义,DRG系统明细统计项目收费中有记载，但诊疗方式或手术信息中未发现填报。逻辑判断规则：根据本省诊疗项目目录，将新生儿