医疗质量管理考核体系及管理流程.docx

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1、医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医

2、疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计戈h有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、职能科室和科室医疗质量控制小组三级管理体系。医疗质量管理委员会由院领导和医务科、护理、院感、信息等相关科室负责人以及临床、药学、医技等科室负责人组成，院长任主任，为医疗质量管理的第一贡任人。医疗质量控制办公室设在医务科，由专人负责。科室质控小组由科主任担任组长，设有质控医师并承担起职贡。其职贡分述如下：1、医疗质量管理委员会职责一、按照国家卫健委、自治区卫

3、健委关于医疗质量管理的有关要求，制定医院的医疗质量管理制度，并组织实施。二、负责制定医院医疗质量与医疗安全管理持续改进计戈人实施方案并组织实施。三、定期组织召开医疗质量与安全管理委员会会议，每年不少于2次。负责对医院医疗质量和医疗安全管理工作进行检查和分析、考核、评估、总结、反馈，并制定持续改进的措施。四、负责制定临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。五、负责调查分析医院发生的医疗和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。六、负责组织、协调重大医疗安全（不良）事件的抢救工作，并对医疗安全（不良）事件进行调查、核实和提出解决方案：对医疗安全不良事件进行责任认定和追究。七、

4、针对潜在的医疗风险以及重大的医疗安全（不良）事件，建立和完善相关的防范与控制措施：负责对全院医务人员进行法律和安全医疗教育。八、按国家卫健委规定上报医疗质量和医疗安全事件。2、医疗质量控制办公室职贡一、在院长和医院质量与安全管理委员会的领导下，负责实施医院全面质量与安全管理工作。二、负责医院质量与安全管理委员会的常工作，定期组织筹备委员会会议并负贡会议的记录和会议文件的保管，履行委员会授予的其他职权。三、根据医院质最与安全管理总体目标，制定并实施医院质量与安全管理方案，组织实施工作计划与考核方案。四、建立健全医院全面质量管理组织架构，建立全院质量与安全考评标准及评价体系，并对质量与安全丁作实施

5、监督、评价、总结、反馈和提出持续改进措施：保障医疗安全。五、负责制定、修订全院质量标准，贯彻执行质量标准，进行标准化建设。六、定期对全院质量与安全督导工作进行汇总、分析，并向医院质量与安全管理委员会汇报。七、每季度向全院通报质量与安全考评结果，将考核结果纳入科室质量考核系统。八、负责医院质量与安全综合协调、质量管理和重大事项督办等工作。九、每年定期组织全院质量管理培训与教育；使管理人员掌握相关质量管理技能。3、科室医疗质量控制小组职责（1）科主任任组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负贡组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。（2）制订科室质量与安全管理工作目标及工作计划并组织实施。（3）制订科室质量与安全管理工作制度并组织落实。（4）制订科室质量与安全管理工作考核办法，对科室的质量与安全管理工作实施检查和考核，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。（5）建立科室质量与安全管理的各项工作记录，定期组织召开会议，讨论和解决本科室质量与安全管理工作中存在的问题。三、管理流程制定医疗质量与安全管理实施方案、考核标准、考核办法一组织督导、考核一反馈于相关科室一写出改进措施一进行效果评价。