SOAP康复治疗记录介绍及书写规范.docx

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1、SOAP康复治疗记录介绍及书写规范SOAP(Subjective,Objective,Assessment,P1.an)评估记录法是目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法，主要用于培养康复治疔专业学生的临床思维能力、提高学生分析、判断和解决临床康复问题的能力，同时SOAP评估记录法的理念在康豆组织工程中也能发挥重要的作用。作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。也就是说这不但是应用于康复治疗学生的教育，也应用于临床评估。SOAP包含4个方面I主观资料(SUbjeCtive,S),客观资料(Objective,0)t评估(ASSeSS

2、nIent,A)和计划(P1.an,P)(一)主观资料I“S”主要是患者提供的资料，包括患者主诉,一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念，更是需要康豆医师和治疗师学习的临床技能。康第医务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。举例一：患者的年

3、龄。许多疾病是与年龄呈相关性的。例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：小儿和青少年导致腰痛常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯等。中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症等。老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。举例二：患者的职业。不同职业导致疾病的种类不同。例如，不同职业与膝关节疼痛：跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”（即旅骨软骨损伤）。篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”（即酸腿末端病）。（二）客观资料（ObjeCtive,0）是指康复医务人员在康复评估过程中所观察的信息，即主要是通过视诊发现患者的功能障碍与所观察的信息的相关性。检查者在

4、观察患者姿势时，尽量明确以下问题，从前面看，鼻、胸骨剑突和肚脐是否在一条直线上；从侧面看，激骨外绿、肩峰、懿脊、膝关节和外踝稍前方是否在一条直线上；肢体上否存在畸形I肢体位置是否对等和平衡；是否存在红、肿、热I患者对功能障碍的态度；患者是否愿意活动；患者活动时的表情等。举例一：肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎，腰椎呈现前凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡为腰部伸展肌群和屈髅肌群变紧张，腹部肌群与伸偏肌群变松弛。举例二：肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察肩胛骨，两侧肩胛骨下角距离脊柱的距离为不等长，一侧肩胛下角向外旋并远离脊柱中线，可能存在的肌肉失衡为前锯肌、斜方肌下部纤维、菱形肌较对

5、侧薄弱。(三)评估(ASSeSSment,A)是为了排除或确诊前面根据主观资料和客观资料所做的初步诊断，故这些评估需要系统地进行。若患者的病情是急性的，评估者需要细心。康复医务人员在为患者评估时，需遵循以下原则，一般先做健侧的评估；先做主动活动评估，再做被动活动评估，最后做等长抗阻评估；引起疼痛的活动最后检音：关节活动范围受限的肢体，需仔细加压以体验最末端感觉(Endfee1.)等。同时也应注意在评估某个部位或关节时，检查者还需注意此部位或关节的损伤，是否会对完整运动链上的其他关节所造成影响，以及是否发生代偿的变化等。举例：颈椎病患者的评估主要包含以下方面：颈椎的主动活动、被动活动和等长抗阻运

6、动。颈髓神经节检查95：屈肘肌群)。颈椎的特殊检查，如椎间孔压迫试验、上肢张力试验。反射检查，如Hoffmann试验。日常生活能力评定(activiesofdai1.y1.iving,AD1.)与功能性评估，如Barthe1.指数评定、颈椎功能障碍指数(neckdisabi1.ityindex)o(四)计划(P1.an,P)是康复治疗文件记录的最后一个部分。书写内容必须包含:患者所接受的干预措施(根据所设定的目标不同，总共接受的特殊治疗量也存在差异)；患者每天或者每周接受治疗的频率；出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。此外，包含的其它内容有：治疗地点(床边，治疗室，院子里，

7、家中等)：治疗进程；为下次评估或再评估所做的计戈小出院计划：患者及其家屈的教育(如果可能，家庭训练计划应该保留一份已签名的剧本附在记录中）；需要的设备或需要患者自己去购买的设备或用品（出院记录中）：转诊去其它机构，以便提供给患者更好的治疗计划。SOAP有什么优缺点？（一）优点，SOAP记录能系统地、简洁地记录患者的主观信息、客观评估结果、治疗手段、治疗者的解释说明以及整个治疗计划。它能明确患者的治疗及管理方案，方便医务人员之间的交流，为治疗提供合理且必要的证据，帮助制定出院计划，改善质控，用作预后的相关研究，方便医疗赔付，以及划分法律及伦理责任。（二）缺点：关于损伤与活动功能之间的联系、身体损

8、伤的恢夏与活动功能的进步之间的关系往往并没有详细描述。没有明确描述干预计划如何改善患者的问题和功能。总体而言，SOAP格式仍然被广泛地接受，如果这种格式能更加强调身体损伤、功能活动与治疗干预之间的关系，它将是一种非常科学、实用的文件记录格式。一份标准SOAP的书写规范如何完成？主观资料部分例1.患者C/0（主诉）：站立时右踝关节疼痛，独居，患者的目标是1个月后能够打篮球，否认之前用过腋杖，否认有其它疼痛或头显症状，家门前有3个台阶无扶手，曾经在家里跌倒过。他过去每周打3次篮球。例2：C/0：站立时右踝关节疼痛。现病史：表示曾经在家里跌倒过，感觉右踝关节有呼砰声,否认有其它疼痛或头晕症状，否认之

9、前用过腋杖。居家情况：独居。家门前有3个台阶，无扶手。生活方式：过去每周打3次篮球。患者目标：1个月后能够打篮球。例1和例2都是主观资料部分常出现的书写方式。例1中，这份资料缺少必要的组织和整理，显得十分混乱。同时，例1中也没有必要的动词来说明哪些情况是患者直接提供的。此外，在例1中，缺少必要的直接引语来说明患者的损伤程度。除了SOAP介绍中提到的要点之外，有时我们也会从家属或照顾者口中获得信息。在这种情况下，不但要记录信息的提供者，同时也要说明患者不能提供信息的原因。经过整理及修改，我们可以在例2中看到这些要点。需要特别强调的是，疼痛屈于主观资料部分，且受到多种因素影响，因此治疗师有必要从多

10、方面对疼痛进行评估。客观资料部分A：UES肌力全部为5/5级。UES关节活动度全部正常。触摸右侧脚趾温暖，并且着色正常。左下肢ARoM全部正常。由于长腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予检查。左下肢肌力全部为5/5级。去重力下，能够独立控制右下肢。B：UEs&1.1.E：肌力及AROM全部正常。R1.E：由于长腿石膏的限制,右下肢的肌力和AROM未予检查：触摸脚趾温暖，并且着色正常：去重力下可独立控制。与主观资料一样，客观资料也需要进行组织和整理。一般来说，最佳的方式是按照一定的类目或标题分类，用表格的方式呈现。可用不完整的句子描述，但信息一定要清楚。客观资料记录中的常见错误有：未注明受影

11、响的解剖结构：未注明客观资料的可测量性：未注明测量或观察的种类。例A经过修改之后变为例B,可以看到经过整理，例B的格式及书写让人更容易理解。接下来，笔者再举个例子说明如何对患者的客观资料进行整理，即通过表格的方式进行整理。AROMPROM肌力技外展20。30。2-/5内收Oe102-/5屈曲8095。3-/5伸晨Oe52+/5膝关节1010051203-/5蹑背屈5203-/545454/5内翻20303+/5外究5*15。3+/5评估与分析1、诊断：SOAP中的诊断必须为功能诊断，必须包含损伤及功能限制两个部分。此外，还应该包含一个可用于对比的参数，以此说明损伤的程度。我们来看卜面两个例子：

12、a：患者由于双侧肩关节活动度受限导致无法独立穿衬杉及毛衣。b：患者由于双侧肩关节活动度受限导致需要大量帮助才能完成穿衬杉及毛衣的动作。上述第一个功能诊断只包含了损伤和功能限制的两个必要因素,缺乏可用于对比的参数；第二个功能诊断增加了关于患者损伤及所需辅助程度的描述，表述更为清晰。此外，诊断应该简洁明了，且不能出现表述模糊的词语。2、目标：在书写中，我们常用COAST法或ABCD法来确定目标。COAST法“C”-C1.ient,患者:u0v-occupation,进行何种作业治疗？rtAw-assist1.eve1.,需要何种程度的帮助？uSm-specificcondition,在什么条件或环

13、境下?ttV-time1.ine,到何时？例如，C：患者将：0：自己进食50%；A：在少量动作帮助下:S：使用特制勺子；T：在3个训练阶段内。在不改变目标意义的前提下可以描述为：”在3个训练阶段内，患者可在少量动作帮助下通过特制勺子，自己吃下50%的食物”。ABCD法Audience：主体，完成康复治疗的人；Behavior：行为，主体做了什么:Condition：条件，主体完成某项行为需要的环境，如场地、设备等等：Degree：程度,行为完成的程度如何，如步数、步行需要的时间、需要帮助的程度等等。例如，A：患者；B：将能步行（完成步行活动）；C：手杖，平地；D：4次500步的步行（可量化的）

14、独立（可观测的）在3周内（时间范围）将使患者在家中独立活动（功能形式）。目标可描述为“3周内（时间范围）进行4次（可量化的）借助手杖自己在平地上完成500步的步行训练可使患者在家中独立活动（功能形式）”。干预计划例如诊断I右侧股骨粗隆滑囊炎物理治疗诊断：右侧胸外展肌无力及不适造成行走及爬楼梯的能力受到限制。长期目标：为了能回到工作岗位，在4周内，可以由停车场走到办公室，及不使用扶手爬两层楼梯。短期目标：1.在3周内，能够走两条街的距离且只有轻微的跛行，同时，疼痛评估为3/10。2.在3周内，能使用扶手爬一层楼梯且疼痛评估为3/10.3.在4周内,右外展肌肌力增加至5/5。干预计划：1、在右股骨

15、粗隆滑液嬲施加超声波治疗，温热度，以增加循环、降低发炎反应及疼痛。2、运动，包括居家运动计划，使用渐进性弹力带抗阻训练，以加强右靓外展肌肌力至5/5。3、居家计划包括结构性和渐进性的行走及上下楼梯活动，在不加重滑液囊负担的情况下，增加对活动的忍受度。前两周给予超声波及运动治疗3次/周，接着两周2次/周，同时强调自动执行、观察居家计划及何时中止超声波。患者一个月后竟诊。康复潜力良好。干预计划与长期目标及短期目标密切相关,在干预计划记录中必须包含的内容：患者所接受的干预措施：患者每天或者每周接受治疗的频率：出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。书写中的常见错误主观资料：所记录的信息与患者的问题、诊断及治疗都不相关；记录文字冗长，重点不突出。客观资料：收集记录的评估资料有项目遗漏;不相关的评估结果也记录其中:内容零散无组织。评估与分析：没有主、客观资料的支持：内容不完整，撰写治疗诊断、长期目标和短期目标时描述不全；对可量化的标准的表达过于模糊，治疗目的不清晰：治疗诊断、长期目标和短期目标缺少与功能性结果的联系干预计划：描述计划时内容不完整：