“低倍率病例”实例分析.docx

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1、“低倍率病例”实例分析“低倍率病例”即是DRG中费用过低的病例，假设我们设置低于DRG组平均费用的50%为“低倍率病例”，如果某一DRG组的平均费用为5000元，那么某一病例（能入到此DRG组的）班用低于2500就会被判为“低倍率病例”。可以肯定的是“低倍率病例”医保不会按照正常水平付物，而且太多的“低倍率病例”也会拉低DRG组的平均费用。所以，编码中对于“低倍率病例”需要引起重视。由于疾病有轻有重，对药物耐受情况也不同，比如肺炎，有的入院得花几千，有的则儿白，上千即可治愈，所以，同一个DRG组病例情况也会有所不同，并不是所有“低倍率病例”都是编码问题，一些则会客观存在。由于很多DRG组都会设

2、置无并发症组，一般并发症组和严重并发症组，有很多的“低倍率病例”其实是由于其他编码高编，导致病例入到了并发症组。下面的例子省略了一些其他诊断，只保留了一些重要的诊断。例一：主要诊断：Z42.001项骨缺损修补其他诊断：160.101大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血G91.900脑积水主要手术：02.0503颅骨钛网置入术本例入组BB21除创伤之外的其他开颅术，伴严重并发症或合并症。最终病例被判为“低倍率病例”。质控中发现，病历中的编码为160.101,诊断则为大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血术后，此病例为术后进行颅骨修补，所以大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血此次住院已经不存在，无需再编码或者编

3、码恢复期即可，最终去掉160.101编码后，此病例便可正常入组。例二主要诊断：13.605输尿管狭窄伴有感染其他诊断：N19.x00x002肾功能不全主要手术：55.0300x005经皮肾造口术本例入组1.B21肾脏其他手术，伴严重合并症或并发症，被判为“低倍率病例”。查阅病历后发现，此病例由于输尿管狭窄和泌尿道感染导致肾功能异常，肾功能检杳中肌好略微高于正常值，而编码N19则代表肾衰竭，此病例只是肾功能异常，并不能诊断为肾衰竭,将诊断改为R94.400肾功能检查的异常结果后正常入组。例三：主要诊断：N31.901神经源性膀胱其他诊断：169.300x002陈旧性脑梗死主要手术：57.1701

4、经皮耻骨上膝胱造I导尿管插入术本例入组1.J12泌尿系统其他手术，伴并发症或合并症，病例被判为“低倍率病例”。查阅病历后，发现病例有关病史的描述“患者2年前患脑梗死，后规律服药，未遗留明显的不适”，所以此病例没有遗留脑梗死后遗症，而编码169.3则代表脑梗死后遗症，所以此例是编码选择错误，将编码更改为Z86.703脑梗死个人史后正常入组。例四I主要诊断：04.900肾病综合征其他诊断：K65.806多浆膜腔枳液N28.101单纯性肾囊肿本例入组1.SII肾炎及肾病，伴严重合并症或并发症，病例被判为“低倍率病例”。质控病历后发现，病例有胸腔积液和腹腔积液，而多浆膜腔积液K65.8的编码含义是其他

5、的腹膜炎，并且在DRG中是一个严重并发症，所以，此例应该把多浆膜腔积液修改为J94.804胸腔积液和R18.x00x005腹腔积液，地终病例入组1.S13肾炎及肾病，伴一般合并症或并发症，病例由“低倍率病例”变为正常病例。例五I主要诊断：J96.900x0021型呼吸衰竭其他诊断:J18.900肺炎M35.002tJ99.1*干燥综合征伴肺间质纤维化本例入组ER39肺水肿及呼吸衰竭组,病例被判为“低倍率病例二呼吸衰竭J96在编码中属于不可归类在他处者，在入院时就已经存在,且无法明确其病因时才可以作为主要诊断，质控病历后发现，本例“咳嗽，咳痰”入院，入院后诊断为肺炎，有呼吸衰竭表现，所以此例主要

6、诊断应该选择肺炎，更换主要诊断后，病例入组ES31呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症或合并症，变为正常病例。例六I主要诊断：D25.000子宫黏膜下平滑肌瘤其他诊断：W1.O.001子宫腺肌病N76.000x003细菌性阴道炎本例入组NZ19女性生殖系统其他疾病组，病例被判为“低倍率病例”。质控病历后发现，病例经期延长1月余，在当地医院诊断为子宫平滑肌瘤，建议手术治疗，来本院后以子宫黏膜下平滑肌瘤收治入院。入院检查后发现，病例存在细菌性阴道炎，遂针对阴道炎治疗后出院，嘱其院外继续治疗，1周复查后再针对子宫肌瘤治疗。所以本例属于原诊疗疾病没有治疗的情况，主要诊断应该调整为N76.000x003细菌性阴道炎（诊疗的疾病），调整后入组NS12女性生殖系感染，伴并发症或合并症，变为正常病例。例七I主要诊断：D61.900再生障碍性贫血其他诊断：R90.803脑缺血灶N39.000x003复杂性尿路感染J06.900急性上呼吸道感染162.003慢性硬膜下血肿本例入组QS31再生障碍性贫血，伴严重合并症或并发症，病例被判为“低倍率病例”。此病例合并症较多，质控病历后发现，CT结果显示：脑内少许缺血灶，右侧额顶部硬膜下积液。所以此例临床将积液写成了积血，编码员编码时也并没有发现，将其它诊断更改为G91.802硬脑膜下积液后，病例入组QS33再生障碍性贫血，伴一般合并症或并发症，变为正常病例。