XX市XX区XX医院医保智能DRG系统采购需求.docx

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1、XX市XX区XX医院医保智能DRG系统采购需求1 .项目概况XX地区作为DRGS点数法试行前沿地区，经过几年的摸索与落地运行，已经初步能够运用DRGs的支付来引导医院及临床科室的发展，同时实际落地支付的医院DRGS数据也已经逐步更新了地方分组落及支付标准，根据国家和XX省的医保支付方式改革，及XX市北生信息化建设相关的政策和文件精神要求，并结合医院的现状情况，为进一步做好根据医院的实际运营数据进行准确的判断,并制定符合自己医院定位的发展指标，最终达到医院的高效快速的发展的目的。2 .项目一览表序号项目名称服务年限主要技术规格交货期目的地1医保DRG医院智慧运营管理升级服务2年X7J详见服务需求

2、合同签订后1个月内XX区XX医院3 .总体技术需求根据国家和XX的医保支付方式改革，及XX市卫生信息化建设相关的政策和文件精神要求，并结合医院的现状情况，本项目建设需完成以卜建设目标：通过DRGs数据治理服务的建模处理将临床医生使用的疾病诊断和手术操作诊断转化为医保DRGs支付政策所要求的ICD-IO和ICD-9-CM3,以减少病案至人工纠错率，提升医保费用获取率。可根据当地统筹区医保局返回的医保支付数据模拟分组器，在临床治疗过程中“事前提醒”，做到有效自身控制，避免事后（病人出院以及整个诊疗过程完成以后）来不及补救的现象，然少医院的事实性损失。实现病案首页诊断、编码等内容的自动校对功能。对病

3、种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析。在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本，实现医院付费方式改革的信息化，给CHSDRG的推广提供有力支掾。为管理决策乂提供经营决策的辅助依据，实现对医院运营情况及时监控，提前预判，从而优化资源配置，有效提淘医务工作者的工作效率，提升医院整体经济效益。提供医保结算校对功能（即：对医保局反馈【可医院的每月的DRGS结算单数据进行核对），楮助医院医保部门减轻人工工作量，减少因为申诉不及时导致医院造成无谓损失的现象。全量质检：由“机耦全量自动质检”代替“传统人工抽检”确保清单数据质量，合理入组。精准修改：实时查看DRG预测信息，利用模拟分组

4、辅助判断，对手存疑清单进行人工处理。全流程管理:通过清单管理系统实现生成、编辑、审核的全流程站式体验，规范清单管理潦程。精细化管理：对清通问题跟踪溯源，持续改进消堆质量，打造医疗精细化管4 .服务需求4.1. 数据中心服务4.1.1. 数据配置1 .支持多种数据源接入包含OraCIaSqIScrvcrMySqkGP.Cachc,支持OraC1.C集群模式接入：2 .支持DB接入和WCbSCrViCC接入方式：3 .DB接入全程可视化配置，只需要简单勾选需要同步的表即可完成数据接入任务的创建:4.2. 医保DRG医院智慧运营管理服务4.2.1. 在院管理4.2.1.1. 医生助手（在院DRG分蛆

5、监测接口）D提供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置：2）提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况：3）支持查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断，手术信息；4）支持在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能卜.钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等：5）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中区分组支持主病主症模拟分组：6）支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最r的结算方

6、式：7）支持手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测：8）支持输入主诊断后，智能推荐相匹配的常用手术；9）支持按照地区医保结经规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等（14212事中监测分析4.2.I.2.I.在院监测病例范围：当前在院患者1）提供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置：2）提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况:3）支持查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息：4）支持在院期间隹看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻食看各费

7、用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；5）支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等：6）支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等：7）支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例：8）支持从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例：9）列表字段支持用户自定义显示与推列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载：10）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；11）支持病例按多种结

8、算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式：12）支持手动选择任懑患者按照床日结算类型进行预测：13）支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。4.2.1.2.2,提交防病例监测病例范围：出院但未将病历提交病案室归档的病例1）提供全院病例DRG分组预测与预警信息,包括费用异常预警、病历侦控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置.：2）提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解贽用消耗情况：3）支持置后患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息：4）支持在院期

9、间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等：5）支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等：6）支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等：7）支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；8）支持从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例：9）列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载：10）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医

10、分组支持主病主症模拟分组：11）支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结尊，并优先展示结算金额最高的结算方式：12）支持手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测：13）支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。4.2.1.23已提交病例分析病例范围：出院已提交病案归档，但未与医保同结匏的病例D支持对比查看临床与病案编码后病例的诊断、手术、DRG分组数据，并对不一致数据进行颜色标记：2）支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、旃例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等：3）支持筛选特殊病例：包括15

11、天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等：4）支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例：5）列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载：6）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组：7）支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额鼓高的结算方式。4.2.2. DRG运营分析4.2.2.1. DRG驾驶舱422.1.1.医院DRG整体情况展示筛选时间段内全院病例数、总结余、CMk病组数等DRG核心数据，

12、所有统计图均支持放大和卜.载。4.2.2.1.2. 全院超支结余分析展示筛选时间段内的超支结余趋势、超支结余科室分布、病例类型分布、高低倍率病例占比趋势，支持下钻。4.2.2.1.3. 全院费用构成分析展示筛选时间段内各费用类型的金额及占比、药占比、耗占比、检查检验占比、医疗服务占比趋势，支持按病例类型选择统计范围.4.2.2.1.4. 全院资源使用效率分析展示筛选时间段内次均费用、次均点数与平均住院日趋势，支持与去年同期比较。4.2.2.1.5. 全院病组构成分析展示筛选时间段内CM1.趋势,各RW区间病组分布情况，RW区间支持自定义调整和下钻。字段是否显示以及固定列设置，支持列表数据卜我：

13、5）提供医保分组与预测分组致率的统计。4.2.2.1.6. 例申诉I）支持病例申诉流程，支持医生填写申诉资料及上传图片,支持医保办对申诉进行修改、确认操作；2）支持查看与下载病例申诉汇总：3）申诉反馈：支持杳看申诉前后分组数据对比。4.2.4.系统管理4.2.4.1. 系统设置4.2.4.1.1. 费用构成规则设置支持自定义设置费用分类，系统根据该分类进行费用相关指标的统计和分析。4.2.4.1.2. 风险审核规则支持自定义设置费用异常、不合理入院、再入院、体检入院等预警病例的条件。4.2.4.13结算单导入设置支持结算导入字段映射和处理。4.2.4.1.4.标杆设支持自定义设置病组和科室的标

14、杆值.42.4.1.5.事中费用”=设支持自定义高倍预警、低倍预警、超支风险三类箔用预警的规则与生效范围，消堆终审任务节点中具体的清堆审核状态及数量，支持卜钻到对应清单列表。3）支持按院内结算日期、出院日期统计筛选时间段内以上清单的数量及状态。4321清单生成I）支持自动获取医院各系统相关数据，生成待审核结算清单，自动对结奥清单进行全量质检质控：1.1.1.1. 析的忠柠自动生成结算清单，对于母耍同室的婴儿自动拆分结算清单，并提供全量质检质控。1.1.1.2. 清单操作D支持自定义设置清单列表展示数员，如20条/页、50条/页、M）O条/页：2）支持对清单标记疑问病例，并在列表内进行差弁化标识

15、展示，支持搜索查询：3）支持在列表内对丁己读清单和未读清单进行差异化展示，支持搜索查询:4）支持对符合再入院条件的患者进行差异化标识展示，支持查看上次住院信息，支持搜索查询：5）支持对与病案首页不一致的清单进行标注，支持查看病案首页与结算清单不一致的具体对比情况；6）支持查看每份清单的基本信息，包括患者信息、病案号、住院号、住院医师、入组情况、预计结余、病例类型等信息；支持按费用类型杳看费用明细,并展示欲用分布情况和费用占比。支持对于入组异常忠者展示入组解析。7）支持按病组结算和床日结算两种结算方式，对丁同时符合两种结算方式的患者支持切换结算方式进行对比杳看；8）支持展示清单J贞检结果.对不同预警级别差异化展示：支持展示诊断手术信息：支持展示清单批注信息并进行操作：9）支持通过大数据分析建立多维度优选策略，在保证清电合规的前提卜.提供结算更多组合的参考：支持通过大数据对疑似手术缺漏进行提慑，提供对应的优选组合，并对抽漏手术进行差异化标识：10）支持卜钻查看清单详情，定位展示对应的质控何返点，支持对诊断、户术信息进行编擀，包括顺序调整、新增、删除、修改：支持在调整清单内容后模拟质检，比对杳