XX医院电子病历7级系统功能建设需求说明.docx

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1、XX医院电子病历7级系统功能建设需求说明一、项目背景党的二十大报告中提到“数字中国是数字时代推进中国式现代化的重要引擎,是构筑国家竞争新优挎的有力支撑;2020年国务院办公厅印发关于推动公立医院高质贵发展的意见明确指出：引领公立医院高质量发展的新趋势之一：强化信息化支撵作用。推动云计算、大数据、物联网、区块链、5G等新一代信息技术与医疗服务深度融合。推进电子病历、智怎服务、智然管理“三位一体”的智慈医院建设和医院信息标准化建设.多年以来，“智慈医疗、智慧服务、智慧管理，三位一体的智慧医院”一直是国家卫健委医政司推进公立医院高质量发展的重要支撑工具，也是医院实现数字化转型的重要手段。电子病历系统

2、是建设智慈医院的核心基础。现行的4电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）这套标准一直在脚踏实地的引导全国行业稳步发展。随着近年来不断的修订完善，标准已经成为业内公认的医院信息化建设的基础指南和客观指标，口在整个发展过程中形成了以评促建，以评促用的良性机制.站在新的历史起点，公立医院发展应当向高质量迈进，作为人民卫生健康服务主体的大型公立医院，除了有坚定不移的推动高质量发展的意志，也要有实实在在的举措，下班功夫。不管从管理还是内涵建设角度，信息化都是提高公立医院高质量发展水平的sR要施础和支掾手段。XX医院始终以信息化为抓手，将国家政策要求及医院战略目标、管理理念融入其中，实现了由电子病历

3、信息无纸化结构1.o版升级到医疗信息化智能2.0版，为推动医院高质量发展发挥了作用.新时期，大型公立医院的发展已由“要素驱动型”向“创新驱动型”转变。医院高度重视政府大力支持重点学科建设，有利于智然型重点学科稳步发展，形成特色优势，达到国内领先乃至国际领先的水平,使之成为医院发展的中坚力址，创造更大的社会效益和经济效益，当前，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾.省内，由丁X大直属医院、省级医院极速发展以及诸多现实原因，XX医院作为市屈三甲综合医院正面临若巨大的压力，随着各大医院不断扩张、院区数量不断增多、国家经济增长Q缓、医院医疗业务增量开始减少

4、。医院的运营条件变得相对苛刻，医院要做到优化运营必须依常信息化支撑学科建设的发展，依靠高品质的医疗质量和智慧便她的医疗服务。因此，面对新形势和新市场的竞争现实，群众对于健康有了更高需求，不仅要看得上病、看得好病，还要看病更舒心、服务更体贴，要利用高度发达的互联网、物联网技术提升危急全症救治能力，缓解老百姓看病难、看病贸等急难愁盼问题的关键所在。医院必须树立品牌意识，提升集团化智慈化的学科建设已是刻不容缓。改善医疗服务迈入新的发展阶段.二、建设清单序号系统清单I.临床决策支持系统(CDSS)2.无纸化改造3.运维服务平台4.公用支持系统5.云管平台6.门诊医生站7.住院医生站8.住院医生电子病历

5、9.住院护士站10.药库管理系统11.药房管理系统12.病历质控系统13.移动查房系统14.临床路径系统15.会诊管理系统16.院前准备中心17.日间手术系统18.抗菌药物管控三、技术参数要求3.1 临床决策支持系统（CDSS）3.1.1 数据管理3.1.1.1 数据采集1 .提供数据采集的不同集成方式，包括原始数据视图接口、电子病历系统接口、集成平台接口和数据中心接口。2 .提供丰富的数据源配置选项，支持将多种数据库接入系统，例如MySQ1.,SQ1.Server、Orac1.e和Pos1.greSQ1.等。3 .支持离线数据清洗对采集数据进行转换和抽取，确保数据被正确地提取出来并能够在系统

6、中使用。4 .支持增量数据采集，采用定时任务的方式实现数据的增量采集和汇集，以确保不会影响业务系统。5 .支持实时数据的采集，使用实时数据采集方式获取数据，并确保业务系统的数据库性能不受影响“同时，系统提供数据集成过程的监控与管理.6 .支持定时任务的时间配置，可以根据需要自由配置定时任务的时间，以实现更精细的定时任务控制。3.1.1.2 数据质管理为确保产品效果，需要进行对基础数据的质量监控，其中包含以卜.业务：1 .自动对病房医舞、门诊医师等业务项目进行数据质员评分。2 .针对病房医师,纳入数据历量监控的业务项目包括医崛处理、检验申请、检查申请和病历记录。3 .对各个业务数据的编码对照率、

7、字段有值率、字段关联率和时间顺序进行自动统计，同时支持对缺陷数据下钻至记录明细“记录明细包括角色、院内业务项目、拦截规则信息、病历质量信息和系统操作日志信息等。3.1.1.3 人工智能数据处理可对各类非结构化医疗文书进行实时后结构化处理，如对下整段文本形式的出院记录可进行实时智能分析，包括：1 .实体识别:识别医疗文本中具有特定意义的医学实体,如症状、疾病、药品、手术、临床表现、检验指标、时间、否定词、程度词、诱因等。2 .关系抽取：识别医疗文本中实体与实体之间的关系，如症状的发生部位、诱因、频率、性状、伴随症状,持续时间、首发时间，疾病的持续时间、首发时间等。3 .术语妇一：为医疗文本中各种

8、不同的医学术语的写法找到对应的标准术语，如“II型糖尿病”、“糖尿病（2型）”和“2型精尿病”均表示同个概念。4 .语义特征抽取：提取病历文书中的语义特征和医学知识特征，如自动识别与患者生理状态相关的特征标签、与病理状态相关的特征标签等。5 .可视化算法能力：以Web界面形式输入自定义文本展示抽取的实体类型、实体关系及值.6 .AP1.视图:支持以RESTfUIAP1.接口方式调用自然语言处理引擎并返回相应识别结果。3.1.1.4 知识图谱可视化知识图谱可视化是将知识图谱中的数据可视化呈现出来，以便用户更直观地理解和查询知识图谱中的信息。该功能主要包括以下方面：1 .节点可视化：将知识图谱中的

9、每个节点以图形的形式表示出来,并根据节点的不同属性进行分类和标注。2 .关系可视化：将知识图谱中的每个美系以图形的形式表示出来，并根据关系的不同属性进行分类和标注.3 .检索和过渡：可以通过关键词搜索等方式快速定位到需要查看的节点或关系，并对其进行过滤4 .探索和发现：可以通过交互操作来探索和发现知识图谱中的隐藏信息和潜在关联，提供更全面的视角和深度的理解。3.1.1.5 知织库检索支持通过多种方式（关键字、标题首字母）检索知识库内容，涉及疾病知识、检验检杳知识、手术知识、评估表、药品说明书、指南文献等知识内容。3.1.2 临床辅助决策（住院版）3.1.2.1 入院诊断推荐基于住院患者入院记录

10、的主诉、现病史、既往史、个人史、体格检杳、家族史、辅助检宣结果等情况，智能推荐入院初步诊断，包括推荐疾病及其分期、分型、分级等，为医生提供诊断参考。提供推荐入院诊断的诊断依据，增加推理的医学可解糅性。支持医生根据系统推荐的诊断，直接查阅诊断相关的疾病知识“提示入院谬断的鉴别诊断，为医生提供鉴别参考，避免漏诊误诊。3.1.2.2 住院辅助检查推荐基于住院患者的入院情况，包含：症状、体征、既往史、家族史以及患齐的性别、年龄等，推荐入院检验/检查医嘱项目，助力医生快速定位最需要的检52/检杳项目。如对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，推荐肌酸激的、脑钠肽、血管造影等项目.支持医生根据系统推荐的检验/检

11、杳，直接窃阅相关的知识，包括正常值/正常影像表现、临床意义、注意事项等内容。3.1.2.3 住院治疗方案推荐基于住院患者的入院情况（主诉、现病史、既往史等）、初步谬断以及患者的性别、年龄、过敏史等信息综合判断，推荐适宜的药物治疗方案，如对于初步诊断“糖尿病”的患不，推荐格列齐特、二甲双服、阿卡波糖等药品。3.1.2.4 住院医案知识支持住院医弧申请、杳看住院医棚单时，可以快速获取医强项H知识，包括：检查、检验、药品、手术医飒知识，如医生在开医物“支气管激发试验”时，可以点击医嘱名称快捷跳转知识库，查看“支气管激发试验”的定义、适应证、禁忌证、检隹准备等内容。3.1.2.5 住院医事合理性校36

12、住院医瞅申请时，根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果、过极史等即时校验医咽的合理性，包含：检脸医嘱、检查医喉、手术医嘱、药品医瞩，并进行拦截提示，规范医嘱合理性。【检查/检验合理性】根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果等，在医生开具检查/检验医嘱时，自幼审核合理性，按配置的拦技等级对冲突项目主动进行提示。【手术/操作合理性】根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果、既往史等，在医生开具手术/操作申请时，自动审核合理性，按配置的拦鼓等级对冲突项目主动进行提示。【用药合理性】根

13、据患者的年龄段、生理状态、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立药品医瞩时，自动进行用药合理性审核，按配岂的拦截等级对冲突项目主动进行提示。3.1.2.6 住院检殴报告解读住院患者检验报告结果出来时，能根据性别、年龄段、生理周期等对多正常值结果进行全面分析，给出报告结果的判断与提示，并展示异常结果的临床意义.出现危急检验结果时，能够警示医生，并提示危急值的临床意义。可以查看根据各个报告项目历史检验结果绘制的趋势图。3.1.2.7 智能评估支持推荐科室常用评估表，医生可点出快速查看评估表详情；支持根据评估项并自动计算分值、提供评估结论。支持医生根据病人病情需要，主动搜索相应评估表，并为评估表提

14、供查看文本知识和自动计分的服务.3.1.3 临床辅助决策（门诊版）3.1.3.1 智能问诊推送可根据医生输入的主诉、现病史等患者病史信息，智能推送相应的问诊策略,包括相关的伴随症状。3.1.3.2 基于门磔场景的诊断推荐基丁采集门诊患者的症状、体征、体格检查、检验结果、检查结果以及既往史等情况，智能推送疑似诊断，助力医生全面考虑病情.给出推理疾病的相关诊断依据，做到推理可追溯。提供门诊疾病的鉴别诊断，提醒医生需鉴别。3.1.3.3 诊斫路径推荐自动抓取主诉症状，智能推荐诊断路径视图，从主要症状出发，以流程图的形式将相关诊断耍点星树状呈现,进一步辅助医生完成临床信息收集，明确诊断.3.1.3.4

15、危急重症警示及处置流程推送根据患者情况（症状、体格检查、检查检验）等，智能识别危急重症，并警示提醒医生，以免遗漏至大病情。针对危急重症，如：急性冠脉粽合征、肺栓塞、主动脉夹层等进行提解并推荐危急处置流程，辅助医生快速处理。3.1.3.5 基于门诊场景的检查检验推荐基于采集门诊患者的症状、体征、体格检查，以及患者的性别、年龄、过敏史、既往史、家族史等个人基本信息状况，推荐合理检验项目，助力医生快速定位最需要的检验/检杳项。支持医生根据系统推荐的检验/检查，直接查阅相关的知识，包括正常值/正常影像表现、临床意义、注意事项等内容。1.1.1.1 1.3.6基于门诊场景的药品推荐基于采集患者的当前病情（主诉、现病史、既往史等）、初步诊断以及患者的性别、年龄、过敏史等个人基本信息状况，综合判断，智能推荐适宜的药物治疗方案。1.1.1.2 1.3.7门诊医事知识支持门诊医嘱下达时，可以快速关联项目获得检查、检验、药品知识，如提供药物说明查询功能等.1.1.1.8 门诊医事校验及提示门诊医嘱申请时,根据患衣的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检5佥结果、过敏史等即时校验医嘱的合理性，对手不合理的医咽按拦截等级提示，预防不良事件的发生。【检查/检