XX市医疗保障局按病种分值付费（DIP）技术服务需求说明.docx

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1、XX市医疗保障局按病种分值付费（DIP）技术服务需求说明一、项目概况为持续推进医保支付方式改革，加强对按病种分值付费（DIP）支付方式改革及数据监管工作的技术指导，持续提升医保基金使用效率，不断满足群众对优质医药服务的需求，现需如下技术服务：利用信息化手段为我市提供D1.P支付方式改革的分组优化建议、基金结.算及专家服务等配套系统支持服务、建设大数据统计分析及特病单议服务、建立基于DIP的监管服务，协助医保部门建立科学合理的医保支付体系。二、技术及服务内容（一）DIP业务服务1 .制定本地DIP病种目录库提供技术人员协助整理本地医疗机构历史病案及结算清单数据，并通过技术人员确保数据的及时性、准

2、确性与安全性，保质保母保安全完成数据的收集，为后续的病种测算提供合格的数据基创。根据国家DIP技术规范要求、DIP2.0版分组方案等要求，基丁本地数据，开展DIP病种目录库的生成、修订和病种分值测算工作，形成XX市本地DIP病种目录库。提供医学分析和技术人员根据上年度DIP实际运行情况,结合本地数据进行病种目录和病种分值的动态调整。协助组织市内外专家开展D1.P病种论证工作，根据专家的意见安排医学分析团队整理专家意见调整DIP目录库，并根据调整后的结果安排技术人i重新进行分值测第，形成XX市D1.PR录库。2 .政策运行分析评估在D1.P目录库确定后，开展F1.录模拟和分值单价测算工作。根据历

3、年数据对核心病种与综合病种的入组率、病例覆盖数等指标进行分析牛成报告。开展DIP政策运行阶段（20222024年度）的评估工作，分析新旧医保支付政策对医保基金运行、参保人待遇、定点医疗机构运营等方面的影响，包括但不限于对D1.P总额使用的预测、不同诊治难易程度的病种结余分析以及定点医疗机构收支情况，形成评估报告。3 .运行分析服务对全市分值结算数据进行统计分析，包括但不限于结算清单质量、疾病收治结构、医疗机构诊疗行为.医疗服务St变化等方面，对DIP病种趋势分析、DIP病种仍用进行分析，并按季度和年度形成分析报告，并提供异常数据情况（包括但不限于非医保版结算清单明细、灰码结算清单明细等）。根据

4、实际工作需要，针对部分运行异常的定点医疗机构单独进行本项第一点工作内容的分析。4 .专家技术犀务安排技术人员和统计分析人员协助完成本地及异地D1.P清算管理，包括但不限下协助实现月度按D1.P结克、年度按DIP清算的结克支付过程管理.对清算数据做好清洗工作，提供清洗结果明细，对清兑数据完成分值核算的模拟工作，并针对模拟数据与国家平台核算数据进行匹配校验。指导本地团队开展特病单议工作，对医疗机构申报的病例进行初审筛选，并对不符合特病堆议提供专家意见。指导本地专家团队对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等特殊病例进行研究，提出鼓终意见和建议.（二）考核服务1 .DIP专项考核服

5、务根据XX省绩效指标类型、计算公式和评分标准，以及国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范，制定XX市考核范围（大类）、边界、考核指标权重，制定D1.P考核标准及方案。从数据J贞量、医疗服务能力、医疗行为和医疗侦星指标等多个维度来评价各医疗机构。利用全市上年度前三季度数据以及上年度全年数据，多次对绩效考核指标和方案进行模拟分析其合理性，调整优化绩效考核指标权重及内容。协助XX市医疗保障同完成指标考核数据的收桀、运算并对考核结果进行模拟质控。得出考核结果及编写考核分析报告，建立考核机制。协助XX巾医疗保障局完成对定点医疗机构的考核结果反馈工作,并对反馈的指标计算标准与口径进行解答等.2 .门

6、诊服务专项考核基于定点医院、定点护理院、定点社区卫生服务机构、定点门诊等不同类型机构的调研结果，从包括但不限于以下方向进行分析：普通门诊运行考核、转诊门诊运行考核、产前检查考核、家庭医生签约服务考核等，综合考虑参保人就诊率、转诊率、报销比例、产前检查落实等情况，科学构建适用我市定点医疗机构门诊服务的绩效考核指标体系。根据定点医疗机构的类型制定不同的号核内容，确定绩效号核指标的分类、权重和评价方法，确定相关指标的计兑标准与口径。明确绩效考核指标的数据来源、收集方法和评价周期，对用于考核的数据进行清洗治理，以达到可进行考核的标准。协助医保局完成指标考核数据的收集、运算并对考核结果进行模拟质控,得出

7、考核结果及编写考核分析报告。协助医保局完成对医疗机构的考核结果反馈工作，并对反馈的指标计算标准与口径进行解答等。绩效考核指标体系建设的持续完善服务，根据医保局的政策变化、工作需求，调整优化专项考核指标体系。（三）DIP监管服务1. DIP疑点审核服务按月对定点机构结.算数据进行运行分析、疑点筛查，并审核是否存在分解住院、低标住院、高套分值等违规情况，对其中高频就诊高倍率病例、低倍率病例及其他存疑的情况组织专家对病例进行评审并得出结果，形成疑点数据表和审核处理结果。按季度形成疑点筛查、审核及处理的台账、分析原因报告及建议。2. D1.P运行监制情况（专题）服务对全年运行情况如上传数量靠前的核心病

8、种组织专题，分析具体对应病种上传数量靠前的机构的运行情况，包含具体病种人均住院日、平均住院费用、各类费用占比等，形成分析报告。对政策倾斜的机构运行情况组织专题及数据分析，形成分析报告。对全市的定点机构DIP得分楮况做对比，按机构级别、专科医院等分类。对医疗总费用、结算总量与病种分值清分结果差异较大的情况做情况分析（除机构自身特殊原因），J解机构运行管理情况，形成运行分析报告。建立风险预警模型。主要包含费用控制风险模里、费用偏差模型、分级诊疗成效监测模型，通过以上几个模型监测支付方式改革之后是否对医疗机构进行正向引导作用，对费用偏差较大的情况设置阈值完成预警，同时根据各等级医疗机构开展各级别手术

9、情况分析医疗机构分级诊疗是否有成效，形成预警信息表。医疗行为异常预警。主要监测治疗不足、分级诊疗异常、超长住院、死亡风险、组别高套监测指标等几个方面，形成预警信息表。3. D1.P专项服务对指定定点机构指定时间内的结算进行分析，筛查疑点、调阅病历及审核得出结果。为市医保部门提供数据支撑和依据，形成检查结果报告。4. DIP运行考核指标日常监控JK务依据年度DIP运行指标考核标准，按季度导出本年度全市定点机构得分汇总及明细，包括但不限于以下考核指标：二次入院率、低标准入院率和低风险组病例死亡率等，实现日常常态化监管。附件：服务考核表序号分类服务名称考核扣分标准评分规则分值得分1DIP业务服务（4

10、4分）数据处理服芬处理XX市历史的病案和结算清单，为后续目录库的生成提供支撑。未按约定时间提交成果，每次扣1分；成果内容有明显缺陷,每次扣05分：42DIP病种目录生成、分值生成服务按照需求,输出XX市的病种FI录库，并输出目录库的相关表格文件。未按约定时间提交成果，每次扣2分；成果内容有明显缺陷，每次扣1分；63政策运行分析评估配合完成D1.P目录库和政策运行分析评估工作，提供相关数据和工作报告。未按约定时间提交成果，每次扣1分：成果内容有明显缺陷，每次扣0.5分；44运行分析服务对全市分值结算数据进行统计分析,提供相关数据和工作分析报告。未按约定时间提交成果，每次扣2分：成果内容有明显缺陷

11、，每次扣1分：105DIP月度结算、年度清算服务按照需求，配合XX求完成DIP月度结算和年度清算工作，输出结算相关的统计报表。未按约定时间提交成果，每次扣1分；成果内容有明显缺陷,每次扣0.5分：106专家技术服务按照需求，提供专家意见和建议。未按约定时间提交成果，每次扣1分：成果内容有明显缺陷，每次扣0.5分；107考核服务（30分）制定考核标准按照需求，多次对绩效考核指标和方案进行模拟分析，调整优化绩效考核指标权重及内容。制定DIP专项考核和门诊服务专项考核标准及方案。未按约定时间提交成果，每次扣1分；成果内容有明显缺陷,每次扣0.5分：108得出考核结果及考核分析报告.按照需求，配合XX

12、市完成DIP专项考核和门诊服务专项考核工作，得出考核结果及考核分析报告。未按约定时间提交成果，每次扣1分：成果内容有明显缺陷，每次扣0.5分：109考核反按照需求，协助XX市考核期间内，反10馈服务医疗保障局完成对定点医疗机构的考核结果反馈工作，并对反馈的指标计算标准与口径进行解答等.馈的任务跟进不到位导致任务拖延超过S个工作日的（不可抗力因素除外）,每次扣2分。10DIP监管服务（26分）疑点审核服务1 .是否按月对定点机构结兑数据迸行运行分析、疑点筛查，形成疑点数据表和审核处理结果.2 .是否按季度形成疑点筛查、审核及处理的台账、分析原因报告及建议。3 .审核结果是否准确.每缺交一份数据表

13、和审核处理结果扣0.5分：每缺交一份报告扣1分：若发现数据明显缺陷,每次扣0.5分。1011运行监测情况（VSg）服务1.是否对全年运行情况如上传数量靠前的核心病种组织专题,形成分析报告.2.是否对政策帧斜的机构运行情况组织专题及数据分析，形成分析报告。3.是否对全市的定点机构DIP得分情况做对比，形成运行分析报告.每缺交报告份扣2分：不按需求提供预警信息表，每次扣0.5分。若发现数据明显缺陷，每次扣0.5分。84 .建立风险预警模型,是否按需求形成预警信息表。5 .医疗行为异常预警,是否按需求形成预警信息表。12专项服务是否对指定定点机构指定时间内的结算进行分析，为市医保部门提供数据支控和依据，形成检查结果报告。不按需求提供检查结果报告，每次扣1分。413运行考核指标日常监控服务依据年度DIP运行指标考核标准，是否按季度导出本年度全市定点机构得分汇总及明细。每缺交一份扣1分。4总分100