职业卫生技术服务机构资质认可申请表、技术评审准则.docx

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1、安徽省职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位：（公章）法定代表人（或主要负责人）：填表日期：安徽省卫生健康委员会制填写说明1.本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .“单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独费）、事业单位和其他法人组织。5 .口对应的项目，如有则标口，没有则留空。安徽省职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称注册地址统一社会信用代码（或组织机

2、构代号）法定代表人（或主要负责人）身份证号码实验室地址单位类型联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码申请资质业务范围第一类业务范围采矿业化工、石化及医药冶金、建材机械制造,电力、妨织、建筑和交通运输等行业领域第二类业务范围核设施核技术工业应用应提交材料1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书：口2.管业执照或其他法人资格证明（夏印件）：口3.工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）；口4.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明（复印件）；口5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图：口6一在申请职业卫生技术服务业务范囹内，能够证明具有相应业务能力的其他材

3、料。法定代表人（或主要负责人）：（签字）年月日申请单位:（公章）年月日申请单位法定代表人或主要负责人承诺书本人是（单位名称）法定代表人（或主要负责人），现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请职业卫生技术服务机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握职业病防治法行政许可法行政处罚法及职业卫生技术服务机构管理办法等法律法规的相关规定，知悉开展职业卫生技术服务工作的法律责任、义务、权利和风险。二、本人承诺（单位名称）满足职业卫生技术服务机构管理办法职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则所规定的资质条件要求，本人及单位五年内无严重违法失信行为，申请资质所提交的材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性

4、承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。三、如能获准资质，本单位将严格按照法律、法规和标准规范的要求开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的职业卫生技术服务报告结果和结论承担法律责任，自觉接受卫生健康主管部门的监督检查。以上承诺，清予以监督。法定代表人（或主要负责人：申请材料的具体要求一、总体要求（一）申请材料应合法、完整、规范、真实、有效。（二）要求提交材料为复印件或影印件的，均应在复印件上写明“与原件一致“，并加盖单位公章。二、具体要求（一）申请表.申请单位应按照申请表（附录1、附录11、附录13、附录14、附录15）的填表要求逐项规范填写，经法

5、定代表人（或主要负责人）绦字确认，并加盖申请单位公章。（二）申请单位法定代表人或主要负责人承诺书。申请单位法定代表人（或主要负责人）应按照“申请单位法定代表人或主要负责人承诺书”样式（附录2）要求，出具是否知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书。（三）营业执照或其他法人资格证明材料（复印件）申请单位应提交企业法人营业执照（企业法人）或事业单位法人证书（事业法人）等证明材料。（四）工作场所产权证明或者租赁合同.提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。（五）专业技术人员资料.1 .提交专业技术人员名单（表1）,包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作

6、年限等。表1.专业技术人员名单序号姓名年份证号栓别出生年月学历所学职务/工作冬阳培训培品社保（公枳&）号本人ST注：“岗位”包括：法定代表人（或主要负责人）、技术负责人、质量控制负责人、授权签字人、职业卫生工程技术人员、公共卫生专业人员、卫生检验人员、职业卫生检测与评价人员和放射卫生检测与评价人员等；“工作年限”指从事职业卫生相关工作的时间；培训情况”填自行培训或委托培训；技术负责人、质量控制负责人及相关专业技术职称同等能力认定人员还应同时提供从事职业卫生技术服务工作相关工作经历证明材料。2 .提交申请业务范围所对应的行业工程技术人员和技术服务报告情况表（表2）。表2.行业工程技术人员和技术服

7、务报告情况表序号申请的史务范国行业工程技术人员当业要求行业工程技术人员情况技术籁务报告名称及编号姓名所学专史培训情况注：“所学专业”指毕业证书或学位证书的专业；培训情况”同上表。新证申请和增加业务范围申请的单位须提供模拟技术服务报告名称及编号。3 .专业技术人员的社保或住房公积金缴存证明材料（害相关管理部门盖章；退休人员须提供退休证）复印件。4 .专业技术人员的技术职称证书和劳动关系证明（劳动合同或其他在职证明等）烫印件。5 .安徽省卫生健康委出具的专业技术人员专业知识媒合能力考核合格证明材料复印件。（六）仪器设备资料.提交相关仪器设备清单（表3）和仪器设备配置对比表（表4）。表3.仪器设备详

8、细清单序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期用途数量状态注：列出所有职业卫生技术服务相关仪器设备。表4.仪器设备配置对比表序仪昼设备名称要求(fr)实际配置ft（伴）是否为机构依配设备叨置凭证是否计量检定成校率并在有效期内使用状态口有口无是口否口不需要口在用口停用注：请按照职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则附录16. 3列出仪器设备配置清单。（七）工作场所布局与面积示意图.提供工作场所平面布局图复印件，包括办公、检测、评价、档案室等工作场所的布局和面积说明。（八）能够证明具有相应业务能力的其他材料.1 .提交申请检测项目清单（表5,表6）。表5.职业病危害因素检测项目申请表序号检测项目检洲

9、标底（方法）名律.决号舍隼号）及索款号FR制说明方法心迂.确认或论证是否男过CMGAS检测历用fi-*化学木害医紊I亲工作场所空气甫毒物感测定第的将分：笨.卬笨.二甲卡和乙茉G6N1100.662。】75末.甲茨、二甲茨河乙茶的溶荆解析-气相色谓法口是口否2，物理函未I微茨只刊V60GHZ。是口否2三迎风工程23工作环境卫生条勺五生智戈测指标化工.石化及医西：冶金.我材：就发制造、电力、好帆、建筑和交通运缭等行生俵域：标迂”项目其申请顶，标注“女”项目其申请_标*“”项目共申谪一项标注项目共申请一项：标注项目共申请_项，标注项m共申港一项：标注项目共申请项.标注“六”项目其申谕注：“检测项目”

10、请按照职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则附录16.4的内容填写具体申请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法验证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情况填写；出具了检测应用报告的填写检测报告编号。表6.放射性职业病危害因素检测项目申请表钻检赛耍目SI4:（方法）Sfr.编号（金年号）及条款号限制讹明方法收迂.党认或论证是否通itGM或CKAS也满应用报缶1伴生放射梃f故里的护检测口是否2核技术工业历用标注“”项目其中请_项,标注项目共申请_项、标注,”3目其中靖取.标注项目其中谓碌.注：“检测项目”请按照职业卫生技术服务机构资质认可

11、技术评审准则附录16.5的内容填写具体申请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法验证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情况填写；出具了检测应用报告的填写检测报告编号。2 .提交近年来参加实验室间比对、盲样考核或能力验证等的结果（如果参加请提供）O3 .提交技术服务报告清单（表7）。表7.技术服务报告清单序号项目名掷我告编号技术服务类别年份口职业病危害因素检测职业痛危害淬价注：申请资质延续时，应提供过去5年实际开展的技术服务报告清单。“项目名称”应包含所服务用人单位名称；报告编号”指技术服务报告编号，应为连续编号，如果有间断应说明原因：“

12、年份”为技术服务报告签发年份。新证申请和增加业务范围申请的单位每个业务范围需提供中型以上企业模拟检测报告和现状评价报告各2份的清单。4 .取得检验检测机构资质认定（CMA）证书的，请提供费质认定证书及附表（里印件）。5 .取得实验室认可（CNAS）证书的，请提供认可证书及附件（复印件）。安徽省职业卫生技术服务机构资质认可申请受理单（院）卫职技申字（第号（申请人名称）：你单位提出的职业卫生技术服务机构资质认可、变更、口增加业务范围、口延续、口遗失补办申请，本机关根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理，并在受理之日起20个工作日内作出行政许可决定。根据有关规定，

13、该行政许可实行先技术评审再审批。技术评审包括申请材料的技术审查和现场技术考核（按照程序要求开展）。现场技术考核时间一般不超过IO个工作日，且现场技术考核时间不计入许可办理时限。因特殊原因需要延长期限的，另行告知。申请人：通讯地址：联系电话:联系电话:查询方式:联系人：受理人：收费标准：不收费受理机构：特此通知。安徽省职业卫生技术服务机构资质认可申请材料补正通知单（皖）卫职技补正字（）第号（申请人名称）：你单位于一年一月一日提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续、口遗失补办申请材料收悉。经审查，申请材料不齐全或者不符合法定形式。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（四）项的规定，清你单位补齐补正以下内容：特此通知。安徽省职业卫生技术服务机构资质认可申请不予受理单（皖）卫职技不受字（）第号（申请人名称）：你单位于一年一月一日提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、口变更、口增加业务范围、口茏续、口遗失补办申请，因存在下列情形，本机关决定不予受理：1.该事项依法不属于本行政机关职权范围。2.申请单位的申请材料经补齐补正后，仍不符合要求。口3.其他原因：O如不服本决定，你单位可自收到本决定书之日起60日内向安徽省人民政府申