村卫生室服务能力建设创建资料(6).docx

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1、医疗质安全管理核心制度一、首诊负责制度1二、三级查房制度3三、会诊制度6四、分级护理制度8五、值班和交接班制度10六、疑难病例讨论制度12七、急危重患者抢救制度13八、术前讨论制度15九、死亡病例讨论制度17十、查对制度18十一、手术安全核查制度19十二、手术分级管理制度22十四、危急值报告制度24十五、病历管理制度25十六、抗菌药物分级管理制度28十七、临床用血审核制度30十八、信息安全管理制度31首诊负责制度（一）目的为了更好地保证医疗服务的及时性、连续性、有效性和安全性,提高医疗质量，提高患者诊治水平，制定本制度。（二）定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结更

2、前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（三）基本要求1 .明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2 .保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3 .首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。（四）具体细则1 .首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应在接到接诊信息后立即到岗，热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见。如果诊断为非本科疾患，亦应当做必要的处置，书写病历，同时请示上级医师，必要时请有关科室会诊。若属危重抢救患者，首

3、诊医师必须及时枪救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。2 .首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被遨科室亦应当有二线医师以上人员参加会诊。3 .两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。如果双方仍不能达成一致意见，由首诊科室上报医院医务管理部门协调解决。在诊疗方案未达成之前，由首诊科室医师负责诊治，不得推诿。4 .被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，发表意见并做病历记录，协助处置。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。5 .复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的

4、有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。6 .首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。7 .首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得随意转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线或上级医师亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许的患者,须由责任医师（必要时由医院管理部门或思值班）先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。&应当做好医疗文书的记录，保障医疗行为可追溯。9 .首诊医师下班前，应将患

5、者移交接班医师，把患者的病情及静注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。10 .凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定者,追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级查房制度（一）目的为随时了解、掌握患者病情变化，解决医疗问题，保证医疗安全和医疗质量，提高医师的基础理论和诊疗水平，制定本制度。（二）定义三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（三）基本要求1 .医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2 .遵循下级医师服

6、从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3 .医院应当明确各级医师的医疗决策和实施权限，明确各级医师的岗位职责。4 .医院应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24h内查房。5 .医院应当明确医师查房行为规范，尊重患者，注意仪表，保护隐私，加强沟通，规范流程。6 .开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。（四）具体细则1 .三级医师查房其级别应包括但不限于：初级职称医师（住院医师/进修医师）、中级职称医师（主治医师）、高级职称医师（副主任医师/主任医师）。2 .

7、查房时间除按照国家卫生健康委规定的查房周期外，对危重患者，住院（进修）医师应随时观察病情变化并及时处理，根据病情随时请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者。3 .科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院（进修）医师、护士长和有关人员必须参加。查房要自上而下逐级严格要求O;上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，住院（进修）医师简要报告病历、目前病情,随时回答上级医师的提问，提出需要解决的问题。上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。5 .科主任、主任医师或副主任医师查房对新入院的患者，72h内副主任以上职称医师要进行查房，确

8、定疑难、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。对诊断不清、治疗不顺利，或有教学意义，或有医学鉴定等情况的患者，要组织全科查房讨论。如果全科讨论仍不能明确诊治，或有重要教学意义的病历应提请医院管理部门组织全院讨论或组织院外会诊。典型病例及少见病例可作示教性查房。6 .主治医师查房对新入院的一般患者查房必须在48h内完成，危重患者入院后立即查房，并在病历中体现出查房意见。对住院后的患者，主治医师第二次查房间隔不得超过3天。查房内容包括但不限于：(D检查指导

9、下级医师工作，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者，对有潜在医疗纠纷的患者等进行重点检查和讨论。(2)检查病历并纠正错误记录。(3) 了解患者病情变化。(4)检查医嘱执行情况及治疗效果。(5)确定患者的诊断及治疗原则。(6)决定患者会诊、出院、转院等事宜。(7)遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。(8)介绍诊疗新进展。7 .总住院医师查房(1)指导住院医师对新入院患者的诊断和治疗，提出初步的处理意见，指导危重患者的初步诊断和处理，并及时向上级医师汇报。(2)检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况，检查病历书写和医疗质量。8 .住院医师查房(1)每日查房两次，及时准确掌握患者的

10、病情变化，重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，对危重患者、手术后患者须随时观察病情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报。(2)检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱：了解患者的心理及饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。(3)为上级医师查房准备好有关资料，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。9 .三级医师节假日查房(1)住院医师或值班医师应按住院医师查房要求进行查房。(2)主治医师应按主治医师查房要求进行查房。(3)科主任、上级医师应保持信息通畅，随叫随到，

11、以保证患者节假日医疗安全。10 .医院应指定相关管理部门负责对该制度实施情况的监督与管理，院科两级定期考核三级查房记录。11 .查房时注意保护患者隐私，遵守保护性医疗制度。12 .严格执行三级医师管理。科室三级医师人员不完备时，上级医师可以替代负责下级医师工作，下级医师不可以替代负责上级医师工作。会诊制度（一）目的为了更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节，加强各科室之间或各医院之间协作，制定此制度（二）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。（三）基本要求1 .按会诊范围，会诊

12、分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2 .按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后IOmin内到位，普通会诊应当在会畛发出后24h内完成。3 .医院应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4 .原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5 .前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。（四）具体细则1 .会诊目的须明确。2 .会诊医师资格原则上须由主治医师或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作，如被邀科室的医师因故不能及时到场，须由科室安排本科同

13、级或以上医师代为会诊。按会诊级别，由相应资质医师申请和完成O3 .会诊时对疑难病例诊断不清或处理有困难，会诊医师可请本科上级医师协作会诊或提请多学科会诊。4 .会诊后确认需转科的患者，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，患者的诊疗责任由转入科室负责。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保患者不发生诊疗延误。抢救及危重患者须及时转入，确有困难时须上报医务管理部门协调解决。5 .会诊医师需全面详细询问及查体，详细阅读病历，按照基本要求，完成会诊全流程6 .科际会诊须经主治医师审核并签字。如为急会诊，需直接注明。危重患者可电话通知有关科室医师来紧急会诊。如会诊值班医师正在手术或抢救患者，由上级医师

14、或科主任参加。7 .多学科联合会诊，由申请科室将会诊时间、地点报医院医务管理部门统一协谖，并按照制度基本要求填写会诊单。申请会诊科室需明确会诊主持人（主持人需副主任医师或以上职称申请会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，完成会诊工作。必要时，医院管理部门派人参加。会诊后，申请科室应及时书写院内会诊记录，并登记。申请科室应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录，并向患者及家属交代。8 .遨请院外会诊。本院不能诊治的疑难病例或特殊病例，按制度基本要求填写申请单后，将会诊申请报医院医务管理部门与有关单位联系，确定会诊时间。同时需要向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意

15、。对不具备完全民事行为能力的患者，须征得其近亲属或者监护人的同意，在病程记录中记录。会诊时须有副主任医师或以上职称的医师陪同，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。9 .医师外出会诊。副主任医师或以上职称者，经科室考核后，报医院管理部门备案，方可参加外出会诊。医疗管理部门对外派医师会诊的医院，审核是否具备相关的诊疗科目。以上情况在（急危重症）急会诊、抢救情况下除外。外出会诊医师返回医院报医疗管理部门，个人多点执业不属于本制度规定范围。分级护理制度（一）目的为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵,保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。（二）定义分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（三）基本要求1 .医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2 .原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3 .医护人员应当根据患者疾情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4 .患者护理级别应当明确标识。（四）具体细则1.分级护理原则（D分级护理分为4个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（2）临床护士根据患者的护理级别和医师制订的