定点医药机构协议管理申请表.docx

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2、药物品种种申请前6个月的药品销售情况万元药品经营许可证第证号，杏业技照注册号药品经营颉量管理规范正书嫡号药学技术人员情况（按附求1内容及要求填写医药机构意见单位情况简介（包括服务范围、服务规模、服务特色、服务质量及椒务收费等情;兄）：本单位符合基本医疗保险定点申请条件,现自愿申请基本医疗保险协议管理：口住院定点医疗机构,申请协仪管理开展的诊疗科目为：口统筹病种门诊定点医疔机构，申请苏议管理开展的沙疗科目为：_口门诊定点医疗机构，申请珞议管理开展的诊疗科目为：定点零售药店,申请协议管理开展的屋营范围为：本人保证上述信息真实、有效。法定代表人霎字：（单位印章）年月日所在地社会保险经办机构意见印章年月日市社会保险服务中心意见印章年月日要求：1.该表反正面打印。2.该表一式三份。