城镇燃气安全检查与评估报告编制要求、检查评估表、隐患清单.docx

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1、附录A报告编制要求A.1安全评估报告A.1.1报告内容1企业般本情况按表.1.IT进行编制.A.1.1-1企业基本情况表企业名称注册地址经甘许可证编号经营许可证期限供气区域法定代去人职务/职称电话主要负责人职务/职称电话安全负责人职务/职称电话技术负责人职务/职称电话经营范困燃气设施注：我中所记求的燃气设施包括：各类厂站I含瓶装燃气供应站）的数ft、储用能力.各级管网的长度、各类用户的数嫌等.2隐患情况对检食出的不符合项进行整理，形成呦出清单，皓世清单按表A.1.12、表A.I.1-3、表A.1.17进行编制，A.1.1-2安全一般隐患清单序号检杳项及内容除患描述现场照片意见或建议I2315A

2、.1.1-3安全较大隐患清单序号检查项及内容隐患描述现场照片意见或建议I2345A.1.1-4安全至大隐患清单序号检查项及内容陷患描述现场照片意见或建议123453评分情况及评估等级按表A.1.1-5的规定确定,A.1.1-5安全评估评分汇总单元助评估单元标充分值合计A空不分值合计BVHH1CX单元得分率X-11x,on安全管理Y单元I1.分率V1.c-XI(M)-IM液化天然7气化站i配站液化天然气籁IH气化皓天然气门站府长调IK站天燃气汽和加气站液化石油气储存站MW配站灌找献液化石油气SUf1.气化站液化石油气Bi装供应M液化彳i油气汽车IHr站管道天然气企业信息系统液化石油气企业倍期系统

3、管道及附雨设施用户Ja各单元平均Q分率r.Vi*n*Vj企费安全II1.t估得分N=XX4Ofy6企业金评估等级ABCD4安全状况分析1）本次评估情况，包括隐患总量、各类防患占比（图表）和隐患分布图表：2）与上一次评砧（检查）相比较，包括隐患总量、各类隐忠数量对比图表。5评估工作总结1）根据评估单元和检查项目数属、隐患酒睢和存在的主要问时、普遍问飕，进行归纳、加以说明；21根据吃患清单提出安全对策与建议.1报告结构1）封面：封面格式应符合附录A.1.4的要求：2）卷名页：评估组人员签名确认，格式应符合附录A.1.5的要求：3目录：目录的能排应列出章节的名称：4）报告文本：报告文本应包括正文及其

4、附件。2字号和字体1）封面：封面的字号和字体应符合附录AJ.4的要求；2）目录：目录应采用三号黑体字,章节标题采用小四号宋体字：3报告正文：报告主要内容的章、节标题应分别采用三号黑体、四号愿体字，内容的文字表述部分采用小四号宋体字，表名、图名采用五号黑体，表格文字可选择采用五号或者小五号宋体字：贞眉报告名称采用五号桥体GB2312字.页脚页码采用五号精体GB2312字.3纸张、排版应采用A4白色胶版纸；纵向排版，左边距28mm、右边距20m、上边矩25m、下边距20nm；页眉顶端距离20n%页脚成瑞距而15三1.,页码位于页面底端，居中时齐。4印刷:除附件外,陶双面打印文本.5封袋：报告装订线

5、左侧，A.I.3报告附件1参与安全评估的各单元记录（安全检查与评估表：2评估机构营业执照或机构代码证：3城镇燃气经营企业经昔许可证：4其他材料.（企业名称）（居中,二号宋体加粗）安全评估报告（居中,一号黑体加粗）评估结果：A级口B级口C级D级报告日期：年月日评估机构：（盖章）（居中，三号宋体加粗）（居中,三号宋体加粗）评估组人员签字表（居中，：号宋体加粗）序号姓名专业资格证书签字123456（居中,四号宋体加粗）A.2安全检查报告A.2.1报告内容1企业基本情况按表R.2.IT迸行编制。表A.2.1-1企业基本情况表企业名祢注册地址经昔详可证城号经昔许可注期注册地址供气区域法定代友人职务/职称

6、电话主耍负责人职务/职称电话安宝负责人职务/职称电话技术负货人职务/职称电话燧气设施注I表中所记录的燃气设施包括：各类厂站（含粮装燃气供应站）的致敏*储配能力,各级管网的长度.各类用户的妆IA等.2隐患情况对检查出的不符合顶进行整理,形成隐患活球.陷患清单按表A2.1-2、发A.2.1-3、表A.2.1-4进行褊制.表A2.1-2安全一般隐患清单序号检陋I及内方据述现场IM片12315表A.2.1-3安全较大隐患清单序号检查事及内容SUbIRM-I2345表A2.1-4安全市大隐患清单序号检查贬内立描述*4MIH-123153评分情况评分情况及评估等级按表A.2.1-5的规定确定，A21-5安

7、全检查评分汇总单元类别检查单元标准分值合计A空项分值合计B检查分CX单元1分率K-,o安全管理Y单元以率nX1人-tit液化天然气气化站怙配站液化天候气Itefn气化站天燃气门站充IEW1.压站天燃气汽车加气站液化石油气储存站储配玷浦奘站液化石油气瓶81气化站液化所,油气明装供应站液化石油气汽车加气站管道大然气企业信班系统液化石油气企业信系统管道及阳胧设的用户端各单元平均得分率T(Ti&V*全安全检查得分“Xx40%+y60%4安全状况分析D本次检杏情况，包括陷患总量、各类陷患数破占比（图龙）和陷患分布（图表:2）与上一次检查相比较,包括隐患总技、各类患对比（图表）.5检查工作总结1）根据怦估

8、单元和检杳项目数琏、隐患清单和存在的主要何鹿、普遍问题，进行归纳、加以说明：2）根据隐患消雎，逐一提出相应的整改建议和安全对策措施.A.2.2报告格式1报告结构1 对面：封面格式应符合附录A中A.2.1的要求：2）签名页：检查工作组人员签名确认,格式应符合附录R.2.5的要求：3目录：目录的编排应列出章节的名称：4）报告：报告应包括正文及其附件.2字号和字体1）封面:封面的字号和字体应符合附录A中A.2.4的要求：2）目录:目录应采用三号，体字,章节标遨采用小四号宋体字：3报告正文：报告主要内容的承、节标题应分别采用三号黑体、四号黑体字，内容的文字表述部分采用小四号宋体字，表名、图名采用五号黑

9、体，表格文字可选择采用五号或君小五号宋体字：页眉报告名称采用五号楮体GB2312字，贞脚页码采用五号桥体GB2312字。3纸张、排版应采用A4白色胶版纸：纵向排版,左边距28的、右边跑201111u上边距25mn、下边距20m；页用顶端距离20m，页脚底端距离15mm,页码位于页面底端，对齐方式为居中，4卬刷：除附件外，应双面打印文本。5封袋：报告装订规左侧.A.2.3报告附件包括E1.不限于以下材料）1参与安全检查的各单元记录（安全检查与评估表）：2笫三方营业执照或机构代码证：3城镇燃气经营企业经营许可证：1其他材料.IO（企业名称）（居中,二号宋体加粗）安全检查报告（居中,一号黑体加粗）委

10、托方：受托方：（盖章）报告日期：年月日（居中，三号宋体加粗）I1.检查组人员签名表（居中，：号宋体加粗）序号姓名专业资格证书筌名1.23456（居中,四号宋体加粗）A.3安全复查报告A.3.1安全者报i封面（企业名称）（居中,二号宋体加粗）安全复查报告（居中,一号黑体加粗）委托方：受托方：（盖章）报告日期：年月日（居中，三号宋体加粗）复查组人员签名表（居中，二号宋体加粗）序号姓名专业资格证书签名123456（居中，四号宋体加粗）安全复查情况汇总表企业名称：复查时间：序号次检查发现的向整改需实情况已签改未要改AIKAWTTSCa安全4大1氾812安全较大陶a12安全一般闲aI23Wt”*tt序号检查发现的付物（曲、tt）123安全壮大电也整改完成率安金校人眩想整改完成率安全一般总想整设完成率金钝依忠将我完成率意见或建议I红连人签名:企业负贲人确认:表B安全管理检查与评估表企业名称，地址:项目物N检查内再与要求一类别枪查方法评分标灌标相悠Int格企业亶具枳T兼期内的JBPfe，许可证.方可从事燃气电，动.IEiM关证HR来*1MK短营许可证的.-管理机构徵导机构应设立由主要负我人籁导的安全生产委会或领导小组.作切机构成立相关文件无机构成立文件或主要他也人不在机构内.扣4分.4