儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案[1].docx

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1、儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（）疾痛诊断参照1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）中小儿病毒性心肌炎的诊断标准。（1）临床诊断依据心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。心电图变更:以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、I1.、avF、V5）的ST-T变更持续4天以上伴动态变更，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结与房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）与异样Q波。CK-MB上升或心肌肌钙蛋白（CTn1.或CTn

2、T）阳性。（2）病原学诊断依据确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、痛理）或心包穿剌液检杳，发觉以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分别到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。参考依据：有以卜之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：白患儿粪便、咽试子或血液中分别到病毒，且豆原期血清同型抗体滴度较第一份血清上升或降低4倍以匕翔程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中杳到病毒核酸。（3）确诊依据具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断者。同时具备病原学确诊依据之可确诊为病每性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临

3、床诊断为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据，应赐予必要的治疗或随诊，依据病情变更，确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔蛆织病以与代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异样、受体功能亢进与药物引起的心电图变更。(4)病程分期标准急性期：新发病，症状与检查阳性发觉明显且多变，般病程在半年以内。迁延期：临床症状反复出现，客观检杳指标迁延不愈，病程多在半年以上。慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时垂，病程1年以上。(5)病情分型标准参照诸福棠好用儿科学(第8版)，本病急性

4、期可分为轻、中、重三型。轻型：可无症状或仅有一过性心电图ST-T的变更，或有非特异性症状，精神不好、无力、食欲缺乏、第1心音减弱，或有奔马律，心动过速，心界大都正常，病情较轻，经治疗于数天或数周内痊愈，或呈亚临床经过。中型：除以上症状外，多有充血性心力衰竭，起病多较急、患儿拒食、面色苍白、呕吐、呼吸困难、干咳。儿童可诉心前区疼、头晕、心悸，可有急性腹痛与肌痛、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁担心、面色发细、心界扩大、心音钝、有奔马律或心律紊乱。双肺出现啰音，肝大有压瘩，而水肿往往不著。可并发神经系统与肾脏损伤。如与时治疗，多数病例经数月或数年后可获痊愈，部分患儿于急性期死于急性充血性心力衰竭，或迁延未

5、愈，遗留心肌损害。重型：可因严竣心律失常，如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室抖动致呈厥发作或猝死；或暴发心源性休克，患儿烦躁担心、呼吸困难、面色苍白、末梢发纣、皮肤湿冷、多汗、脉搏细弱、血压卜降或不能测出、心动过速、有奔马律；部分患儿以严峻腹痛或肌痛发病，病情进展急剧，如抢救不与时，可于数小时或数天内死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病，症状如中型病例，部分因急性心力衰羯急速发展未能限制而死亡，少数病例从急性转为慢性，因感染或过劳，心力衰竭反复发生，迁延数年，心脏明显增大，呼吸困难，肝大，水肿明显，心力衰竭难于限制而死亡。慢性经过者，常并发拴塞现象，或心律失常。脑栓塞者有偏瘫、失

6、语、肾栓塞有血尿等症状。(二)证候诊断参考中医儿科常见病诊疗指南(中华中医药学会发布，2012年)中小儿病毒性心肌炎的证候诊断标准拟定。本病病位主要在心，涉与肺、脾、肾，总属本虚标实之证。以下证候可以单独出现，也可以就夹出现。1.标实证(1)热毒犯心证：低热不退，或反复发热，咽红肿痛，咳嗽，肌痛,皮疹，舌质红，苔薄，脉浮数或滑数。(2)湿毒侵心证：发热起伏，汗出不解，全身难受，咽喉红肿，恶心呕吐，腹痛，泄泻，纳呆，倦怠乏力，胸闷腹胀，舌质红，苔肮，脉濡数或濡缓。(3)气滞血瘀证：面色暗滞，口唇发青，心中剌痛，心悸怔忡，乏力盗汗，胸中窒闷，心脏扩大，舌质除青或有瘀斑，苔薄，脉涩或弦细或结代促。(

7、4)痰湿痹阻证：胸闷憋气或长出气，心悸气短，头晕目眩，食少纳呆，胸痛，舌体胖，苔白肮，脉濡滑或结代C2.本虚证(1)气阴虚损证：明显乏力，头晕，多汗，心悸，心烦，口干舌燥,舌质淡或红，苔少，脉细数无力或结代。(2)阳气虚弱证：面色苍白，四肢发源，心悸，气短，乏力，自汗,旄则肢体浮肿、尿少、胸闷气急，舌质淡或淡胖，苔薄臼，脉迟缓无力或结代。(3)气血不足证：面色苍白或萎黄，心悸怔忡，乏力，头晕，自汗气短，舌质淡，苔薄，脉细或结代。二、治疗方法()辨证论治1.标实证(1)热毒犯心证治法：琉风清热,解毒护心。举荐方药：银翘敢(温病条辨)加减C野菊花、大青叶、射干、玄参、生地、赤芍、丹皮、川连、玉竹、

8、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)偏风热，加薄荷、荆芥穰、金银花、连翘；偏热毒，加贯众、虎杖、重楼.或改用柴琥清心饮(验方)，常用柴胡、人参、半夏、炙甘草、瓜篓、连翘、琥珀。(2)湿热侵心证治法：化湿滑热，解毒宁心。举荐方药：离根黄基黄连汤（伤寒论）加减。禽根、黄岑、黄连、11草、焦神曲等。或具有同类功效的中成药。偏湿重，加厚朴、茵陈、茯琴、彼香；偏热重，加苦参、板蓝根。（3）气滞血瘀证治法：活血化瘀，养血通脉。举荐方药：血府逐瘀汤（医林改错）加减。当归、生地、桃仁、红花、柴胡、生山楂、赤芍、川芽、枳壳等.或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。偏气滞，加厚朴、降香；偏血瘀，加

9、丹参、生山楂、三七、片姜黄。（4）痰湿痹阻证治法：化痰理气，宽胸通阳。举荐方药：二陈汤（太平惠民和剂同方）合瓜萎雍白半夏汤（金威要略）加诚.瓜篓、斯臼、半夏、陈皮、佚苓、枳壳、郁金、甘草等，或具有同类功效的中成药。偏痰湿，加炒白术、桂枝、橘红、妙慈米；偏水湿，加厚茄子、泽泻、猪苓。2.本虚证（1）气阴虚损证治法：益气养阴。举荐方药：生脉散（备急千金要方）加诚.太子参、麦冬、五味子、玉竹、黄精、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。偏气虚，加黄芭、党参；偏阴虚，加生地、玄参。（2）阳气虚弱证治法：温阳益气。举荐方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤（伤寒论）合麻黄附户细辛汤（伤寒论）加诚。桂枝、

10、炙甘草、烟龙骨、烟牡蛎、炙麻黄、制附子、细辛、黄茜等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。阳虚重，加淫羊辕、鹿角霜。心阳虚衰，用参附龙牡汤（正体类要）加减。（3）气血不足证治法：益气养血复脉。举荐方药：炙甘草汤（伤寒论）加减。炙甘草、生熟地、麦冬、阿胶珠、当归、苫参、太子参、桂枝等.或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。脉结代（过早搏动），加甘松、苦参、羌活。（二）其他中医特色疗法1体针：主穴取心俞、巨阙、间使、神门，配穴取内关、足三里、三阴交（温针灸）。用于心肌炎心律失常C2 .推拿：开天门、推坎官、运太阳，各1。0次；清肺经、清天河水,各300次；擦膻中，按弦走搓摩，各2min;

11、摩腹3min,捏脊5次；补用经、补牌经、补肾经，各3。0次；揉内关、足三里、神门、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴，各2min。以上手法可随证加减。每次治疗约2030min,隔日一次。用于心肌炎。3 .穴位贴敷：以黄芭、沙参、丹参、党参、苦参、冰片等作为基本处方做成药饼；选取膻中、厥阴俞、巨阙、心命等穴位。患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，24h后取下即可，隔口1次，14天为1个疗程。用于心肌炎过早搏动。4 .穴位注射：以益气或益气养阴类中药注射剂，主穴取足三里，隔日1次，15次为1个疗程。用于心肌炎迁延期。（三）西药治疗参照诸福棠好用儿科学（第8版），采纳卧床休息、冷静与镇痛处理、

12、免疫抑制剂、免疫球蛋白、对症治疗（抗心律失常、抗心力衰竭），以与其他治疗，包括维生素C、辅施QMI,6-二磷酸果糖、黄苗、抗病毒药物等。（四）护理调摄要点1 .亲密视察患儿病情变更，一旦出现面色背紫、心率明显增快或减慢、严岐心律失常、呼吸急促、血压异样下降等，应与时抢救。2 .起居护理：留意休息，熔量保持宁静。急性期卧床休息36周，重者宜6个月1年；待热退后34周，心衰限制，心律失常好转，心电图变更好转时，可渐渐增加活动量。3 .饮食调理：激励摄入低盐、清淡、易消化与富含维生索和蛋白质的食物，忌暴饮暴食，忌过于肥竹厚肮或辛辣刺激之品。三、疗效评价（一）疗效评价标准1 .疾病综合疗效评价标准参照

13、中药新药临床探讨指导原则（第一辑）中病毒性心肌炎的疗效评价标准拟定，标准如下：（1）临床治愈：临床症状和体征完全消逝，具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图与CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标，全部复原正常。(2)显效:临床症状和体征大部分消逝,具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图与CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标，大部分复原正常或有明显改善。(3)有效：临床症状、体征部分消逝或有改善，具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图与CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标，部分复原正常或有明显改善。(4)无效：不符合以上标准者。2 .证候疗效评定标准(1)痉愈：中医临床症状、体征消逝或基本

14、消逝，证候积分削减295%。(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，70%证候积分削减V95%。(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，30%证候积分削减V70%o(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分削减V30%。(二)评价方法依据患儿入院和出院时的病情，依据疗效标准进行小儿病毒性心肌炎疗效评价。参考文献中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)J中国好用儿科杂志,2000,38:75.江载芳冲昆玲,沈颖.诸福棠好用儿科学M第8版.北京：人民卫生出版社，2015:1625-1630.中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南M.北京：中国中医药出版社,2012.中华人民共和国丑生部.中药新药临床探讨指导原则(第一辑)S1993.牵头分会：中华中医药学会儿科分会牵头人：胡思源(天津中医药高校第附属医院)主要完成人：胡思源（天津中医药高校第一附属医院）王雪峰（辽宁中医药高校附属医院）冯晓纯（长春中医药高校附属医院）樱（河南中医药高校第一附属医院）王卉（天津中医药高校第一附属医院）