神经科病历-文书模板.docx

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1、神经科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者神经系统相关的主要症状及持续时间，如头痛1周肢体无力3天”等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：1周前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，逐渐加重。”2 .主要症状特点：头痛：部位（全头痛、单侧头痛、前额部、枕部等）、性质（胀痛、刺痛、跳痛等程度（轻度、中度、重度持续时间、发作频率、加重或缓解因素。头痛为右侧颗部胀痛程度较重每次发作持续约23小时每天发作23次,休息后可稍有缓解

2、。”肢体无力：具体肢体部位（上肢、下肢、单侧、双侧等无力程度（轻度、中度、重度，可描述能否抬举、行走等进展情况。”左侧上肢无力，为中度，不能抬举重物，近两天来逐渐加重J感觉异常：麻木、疼痛、针刺感等感觉异常的部位、范围、性质、持续时间。”右侧下肢有麻木感，从大腿外侧至小腿，呈持续性，无疼痛和针刺感抽搐：发作形式（全身性、局部性）、发作时间、持续时间、发作频率、有无意识丧失等。无抽搐发作。言语障碍：失语类型（运动性失语、感觉性失语等）、程度、发病时间。”无言语障碍J视力障碍：视力下降程度、视野缺损情况、发病时间。无视力障碍3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：

3、头痛持续不缓解，肢体无力逐渐加重，且出现了头晕症状。”4 .伴随症状：是否有发热、呕吐、意识障碍、精神症状等伴随症状。例如：伴有轻度头晕，无发热、呕吐、意识障碍和精神症状J5 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：自行服用止痛药（具体名称），症状无缓解。曾在社区医院就诊，做过头颅CT检查，未见明显异常J四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无脑血管疾病、癫痫、脑炎等神经系统疾病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：既往有高血压病史5年，血压控制不佳。无糖尿病、心脏病史。无脑血管疾病、癫痫、脑炎等神经系统疾病史。2年前因胆

4、囊结石行胆囊切除术，无外伤史、输血史J3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如：对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50m1.白酒2 .职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：”从事办公室工作，无特殊职业危害接触J六、家族史1 .家族中有无类似神经系统疾病患者。如：家族中无神经系统疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如：否认家族遗传疾病史J七、体格检查1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良,营养良好/中等不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/T

5、S/差。2 .皮肤黏膜：颜色正常掩白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大。4 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。5 .神经系统检查:意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。精神状态：表情、言语、行为等是否正常。颅神经检杳：包括嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经等，检查其功能是否正常。运动系统检查：肌力（分为05级肌张力（正常、增高

6、、降低共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验等1感觉系统检查：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（位置觉、震动觉复合感觉（实体觉、图形觉等反射检杳：浅反射（腹壁反射、提睾反射等）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等）、病理反射（巴宾斯基征、霍夫曼征等I脑膜刺激征：颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征等。八、辅助检杳1 .实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。生化检查:肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。脑脊液检查（如有必要）：压力、外观、细胞数、蛋白含量、糖和氯化物含量等。2 .影像学检查：头颅CT:描述头颅CT

7、表现。头颅MRI:更详细地显示脑部结构和病变情况。脑血管造影（如有必要）:检查脑血管的形态和血流情况。九、诊断1 .初步诊断：根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果,给出初步诊断。如偏头痛脑梗死等。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：与紧张型头痛鉴别，紧张型头痛多为双侧头部紧箍样疼痛,程度较轻，无恶心、呕吐等伴随症状J十、治疗方案1 .一般治疗：休息、避免劳累、清淡饮食等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：给予布洛芬缓释胶囊止痛，每次0.3g,每日两次。对于脑梗死患者，给予抗血小板聚集药物（阿司匹林肠溶片，每次100mg,每日一次他汀类药物（阿托伐他汀钙片，每次20mg,每晚一次）等治疗。”3 .其他治疗：如康复治疗、手术治疗等（如有必要十一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊、1个月后复杳头颅MR1.等。2 .随访内容：观察症状变化、复查相关检查等。医生签名：【医生姓名报告日期：具体年月日