皮肤科病历-文书模板.docx
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1、皮肤科病历-文书模板一、基本信息姓名:患者姓名性别:患者性别年龄:具体年龄民族:民族婚姻状况:已婚/未婚隐异等职业:职业联系电话:电话号码住址:详细住址就诊日期:具体年月日二、主诉简洁描述皮肤问题及持续时间,如皮肤瘙痒1周皮疹3天”等。三、现病史1 .起病情况:详细描述症状出现的时间、诱因等。例如:1周前无明显诱因出现皮肤瘙痒,起初为局部瘙痒,逐渐扩散至全身J2 .主要症状特点:瘙痒:程度(轻度、中度、重度)、性质(持续性、间歇性、阵发性等是否伴有疼痛、灼热感等。瘙痒为中度,呈持续性,无疼痛和灼热感。皮疹:形态(红斑、丘疹、水疱、风团等)、颜色、大小、分布部位、是否对称等。“全身散在红色丘疹,
2、直径约23毫米,部分融合成片,主要分布在四肢和躯干,对称分布。”脱屑:有无脱屑,脱屑的程度、颜色等。部分皮疹表面有少量白色鳞屑。”渗出:是否有渗出液,渗出液的性质(浆液性、脓性等量的多少等。无渗出液J3 .病情发展与演变:描述症状的变化情况,是否加重、减轻或出现新症状。如:近几天瘙痒加重,皮疹增多,部分丘疹变为水疱J4 .伴随症状:是否有发热、关节疼痛、乏力等伴随症状。例如:无发热、关节疼痛、乏力等症状J5 .诊疗经过:患者就诊前的检查、治疗情况。如:自行涂抹皮炎平软膏,症状无明显缓解。曾在社区诊所就诊,给予抗过敏药物(具体名称)口服,瘙痒稍有减轻,但皮疹未消退。”四、既往史1 .一般健康状况
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