消渴病之辩证论治.docx

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1、消渴病之辩证论治消渴中医内科学消渴病是由于先天禀赋不足,复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机,以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病.消渴病是一种发病率高、病程长、并发症多,严重危害人类健康的病证,近年来发病率更有增高的趋势.中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效.在世界医学史中，中医学对本病的认识最早,且论述甚详.消渴之名,首见于素问,奇病论,根据病机及症状的不同，内经还有消痒、膈消、肺消、消中等名称的记载.内经认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机.金匮要略立专篇讨论，并最早提出治疗方药.诸病源候论消渴

2、候论述其并发症说：“其病变多发痈疽.”外台秘要,消中消暑肾消引古今录验说：“渴而饮水多,小便数,甜者，皆是消渴病也.”又说：“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述.刘河间对其并发症作了进一步论述,宣明论方消渴总论说：消渴一证“可变为雀目或内障”，儒门事亲三消论说：“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、瘗疡之类”，“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”.证治准绳消瘴在前人论述的基础上,对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消经谓膈消,消谷善饥为中消经谓消中,渴而便数有膏为下消经谓肾消”.明清及其之后,对消渴的治疗原则及方药,有了更为广泛深入的研究.本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致.西医学

3、的尿崩症,因具有多尿、烦渴的临床特点,与消渴病有某些相似之处,可参考本节辨证论治.病因病机1 .禀赋不足早在春秋战国时代,即已认识到先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素.灵枢五变说：“五脏皆柔弱者,善病消瘴”，其中尤以阴虚体质最易罹患.2 .饮食失节长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃，致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴.素问奇病论说：“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴3 .情志失调长期过度的精神刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等，以致郁久化火,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴.正如临证指南医

4、案三消说：“心境愁郁，内火自燃,乃消症大病.”4 .劳欲过度房室不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生，则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴.如外台秘要消渴消中说：“房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴.“消渴病的病机主要在于阴津亏损,燥热偏盛,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚.消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键.三脏之中，虽可有所偏重,但往往又互相影响.肺主气为水之上源,敷布津液.肺受燥热所伤,则津液不能敷布而直趋下行.随小便排出体外,故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮.正如医学纲目消癖门说：“盖肺藏气,

5、肺无病则气能管摄津液之精微,而津液之精微者收养筋骨血脉,余者为浸.肺病则津液无气管摄,而精微者亦随漫下.胃为水谷之海,主腐熟水谷,脾为后天之本,主运化,为胃行其津液.脾胃受燥热所伤，胃火炽盛,脾阴不足,则口渴多饮,多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微,则水谷精微下流注入小便,故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉,故形体日渐消瘦.肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳.肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷,肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜.消渴病虽有在肺、胃、肾的不同,但常常互相影响,如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助；脾胃燥热

6、偏盛,上可灼伤肺津,下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚,故“三多”之证常可相互并见.消渴病日久,则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚.消渴虽以阴虚为本,燥热为标,但由于阴阳互根,阳生阴长,若病程日久,阴损及阳,则致阴阳俱虚.其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见.二是病久人络,血脉瘀滞.消渴病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞.血瘀是消渴病的重要病机之一,且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关.临床表现消渴病起病缓慢,病程漫长.本病以多尿、多饮、多食、倦怠乏力,形体消瘦,或尿有甜味为其证候特征.但患者“三多

7、”症状的显着程度有较大的差别.消渴病的多尿,表现为排尿次数增多,尿量增加.有的患者是因夜尿增多而发现本病.与多尿同时出现的是多饮,喝水量及次数明显增多.多食易饥,食量超出常人,但患者常感疲乏无力，日久则形体消瘦.但现代的消渴病患者,有的则在较长时间内表现为形体肥胖.诊断1 .凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者,即可诊断为消渴病.本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人.若有青少年期即罹患本病者,一般病情较重.2 .初起可“三多”症状不着,病久常并发眩晕、肺痛、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等.严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促,甚或昏迷厥脱危象.由于

8、本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系,故消渴病的家族史可供诊断参考.3 .查空腹、餐后2小时血糖和尿糖,尿比重,葡萄糖耐量试验等,有助于确定诊断.必要时查尿酮体,血尿素氮,肌好,二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等.鉴别诊断1 .口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见.但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点.2 .瘦病瘦病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动,多食易饥,形体日渐消瘦,心悸,眼突,颈部一侧或两侧肿大为特征.其中的多食易饥、消瘦,类似消渴病的中消,但眼球突出,颈前生长瘦肿则与消渴病有

9、别,且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症.辨证论治辨证要点1 .辨病位消渴病的三多症状,往往同时存在,但根据其表现程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃热、肾虚之别.通常把以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消；以胃热为主,多食症状较为突出者,称为中消；以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消.2 .辨标本本病以阴虚为主,燥热为标,两者互为因果,常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之表现各有侧重.一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主.进而由于阴损及阳,可见气阴两虚,并可导致阴阳俱虚之证.3 .辨本证与并发症多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本证的基

10、本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点.本证与并发症的关系,一般以本证为主,并发症为次.多数患者,先见本证,随病情的发展而出现并发症.但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本证不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索,最后确诊为本病.治疗原则本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法.医学心悟,三消说：“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”；“治中消者,宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨.由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化

11、瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法.分证论治r上消 肺热津伤症状：烦渴多饮，口干舌燥,尿频量多,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数.治法：清热润肺,生津止渴.方药：消渴方.方中重用天花粉以生津清热,佐黄连清热降火,生地黄、藕汁等养阴增液,尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用.若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤.玉泉丸中，以人参、黄苗、茯苓益气,天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴.二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄苓、知母清热生津止渴.二方同中有异,前者益气作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要加以选用.中消 胃热

12、炽盛症状：多食易饥，口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力.治法：清胃泻火,养阴增液.；方药：玉女煎.方中以生石膏、知母清肺胃之热,生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀,引热下行.可加黄连、桅子清热泻火.大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”，待大便通后,再转上方治疗.本证亦可选用白虎加人参汤.方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热,人参益气扶正,甘草、梗米益胃护津,共奏益气养胃、清热生津之效.对于病程较久，以及过用寒凉而致脾胃气虚,表现口渴引饮,能食与便滤并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,舌淡,苔白而于,脉弱者,治宜健脾益气、生津止渴,可用七味白术散.方中用四君子汤健脾

13、益气,木香、蓝香醒脾行气散津，葛根升清生津止渴.医宗金鉴等书将本方列为治消渴病的常用方之一.肾阴亏虚症状：尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力，头晕耳鸣，口干唇燥,皮肤干燥、瘙痒,舌红苔,脉细数.治法：滋阴补肾,润燥止渴.方药：六味地黄丸.方中以熟地滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精,山药滋补脾阴、固摄精微,该二药在治疗时用量可稍大；茯苓健脾渗湿,泽泻、丹皮清泄肝肾火热,共奏滋阴补肾,补而不腻之效.阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母、黄柏滋阴泻火.尿量多而混浊者,加益智仁、桑螺峭、五味子等益肾缩泉.气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加党参、黄黄、黄精补益正气. 阴阳两

14、虚症状：小便频数,混浊如膏,甚至饮一漫一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而干,脉沉细无力.治法：温阳滋阴，补肾固摄.方药：金匮肾气丸.方中以六味地黄丸滋阴补肾,并用附子、肉桂以温补肾阳.本方以温阳药和滋阴药并用，正如景岳全书新方八略所说：“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷；善补阴者,必于阳中求阴，则阴得阳长,而泉源不竭.”而医贯消渴论更对本方在消渴病中的应用作了较详细的阐述：“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴.至于肺亦无所禀,不能四布水津,并行五经,其所饮之水,未经火化,直人膀胱,正谓饮

15、一升溟一升,饮一斗漫一斗,试尝其味,甘而不咸可知矣.故用附子、肉桂之辛热,壮其少火,灶底加薪,枯笼蒸潺,稿禾得雨,生意维新.”对消渴而症见阳虚畏寒的患者,可酌加鹿茸粉O.5g,以启动元阳,助全身阳气之气化.本证见阴阳气血俱虚者,则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血.上述两方均可酌加覆盆子、桑螺峭、金樱子等以补肾固摄.消渴多伴有瘀血的病变,故对于上述各种证型,尤其是对于舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或结或代,及兼见其他瘀血证候者,均可酌加活血化瘀的方药.如丹参、川茸、郁金、红花、山楂等,或配用降糖活血方.方中用丹参、川尊、益母草活血化瘀,当归、赤白芍养血活血,木香行气导滞,葛根生津止渴.消渴容易发生

16、多种并发症,应在治疗本病的同时,积极治疗并发症.白内障、雀盲、耳聋,主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致,宜滋补肝肾,益精补血,可用杞菊地黄，丸或明目地黄丸.对于并发疮毒痈疽者,则治宜清热解毒,消散痈肿,用五味消毒饮.在痈疽的恢复阶段,则治疗上要重视托毒生肌.并发肺痍、水肿、中风者,则可参考有关章节辨证论治.转归预后消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及病情严重的患者,常可并发多种病证,如肺失滋养，日久可并发肺痛；肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疗痈疽；阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏瘫；阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤