海南省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）.docx

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1、附件1海南省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条【目的依据】为加强我省长期护理保险服务机构（以下简称“长护服务机构”）的定点管理，规范服务行为，提高长期护理保险（以下简称“长护险”）基金使用效能，保障参保人员合法权益，根据国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（医保发202037号）等文件精神，制定本办法。第二条【基本原则及含义】长护服务机构定点管理坚持以人民为中心，遵循保障基本、公平公正、权责清晰、动态平衡的原则，引导定点长护服务机构规范长期护理服务行为，为参保人提供适宜、专业的长期护理服务。本办法所称定点长护服务机构是指依法成立具有

2、法人资质、能够提供长期护理服务，经审核合格后与所在地医保经办机构签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”）的医疗机构、养老机构或业务范围包括护理服务、养老服务、照护服务、养护服务的其他护理服务机构。第三条【部门职责】省医保行政部门是定点长护服务机构的主管部门，负责监督指导全省长护服务机构定点管理政策的执行和落实。市县医保行政部门负责执行长护服务机构定点管理政策，并对经办机构、定点长护服务机构执行情况进行监督和指导。各级医保经办机构负责确定本辖区内定点长护服务机构，与机构签订长护协议，开展协议管理、费用审核结算、绩效考核等相关工作。可委托第三方机构（以下简称“受委托经办机构”）协助开展

3、长护险经办服务管理工作。定点服务机构按照服务协议约定，为享受长期护理保险待遇的失能参保人员提供基础生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。第四条【适用范围】本办法适用于全省长护服务机构定点管理工作。第二章定点长护服务机构的确定第五条【规划管理】各级医保经办机构应根据参保人员长期护理服务需求、长护险基金收支、长期护理服务资源等情况,统筹规划区域内定点长护服务机构的配置，按照合理布局、择优选择、方便服务、便于管理的原则进行确定。第六条【机构类型】符合下列条件的医疗机构、养老机构或其他服务机构，可自愿向所在地医保经办机构申请成为定点长护服务机构：（一）医疗机构，指已取得卫生健康部门颁发的医疗机构执业许

4、可证的医疗护理服务机构；（二）养老机构，指在民政部门依法办理登记、备案且具备医疗护理服务能力的各类养老护理服务机构。（三）其他服务机构，指在民政部门或市场监督管理部门登记，业务范围包括护理服务、养老服务、照护服务、养护服务的护理服务机构。第七条【服务类型】根据服务场所不同，定点长护服务机构提供的长期护理服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。（一）居家护理，是指长护服务机构安排服务人员上门为居家的参保人员提供长期护理服务。提供居家护理服务的定点长护服务机构应配备专业居家护理团队，护理人员不少于6人；具备医疗资质的医护人员不少于2人。（二）社区（日间照料中心、养老护理站）护理，是指长护服务

5、机构在社区（日间照料中心、养老护理站）内为参保人员提供非全日制的长期护理服务。提供社区（日间照料中心、养老护理站）护理服务的定点长护服务机构应配备专（兼）职护理服务人员。（三）机构护理，是指长护服务机构在机构内为参保人员提供全日制的长期护理服务。提供机构护理服务的定点长护服务机构，应配备与长期护理服务能力相适应的护理服务人员、设备设施等，其中具备医疗资质的医师和护士（师）配备各不少于2人。长期护理服务能力在100（含）人以上的，应成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。第八条【准入申请】长护服务机构实行申请准入制，符合条件的机构可向所在地医保经办机构进行申请，并提交申请资料；各级医保经办机

6、构负责对申请机构所提交的申请材料进行审核、组织实地查验，符合条件的纳入定点长护服务机构管理。第九条【申请基本条件】申请成为定点长护服务机构应当同时具备以下基本条件：（一）具有独立法人资格，并具备相关经营资质。（二）配备长期照护师、养老护理员、医疗护理员或具备医疗资质等相关护理人员，聘用或雇用的护理服务人员应经专业培训，并取得相关资格证书，符合行业规范，人员类型、数量与服务能力、服务范围相匹配。（三）配备专（兼）职长护险管理人员，熟悉当地长护险管理政策及要求；（四）有固定的经营活动场所，且经营场所内部具有合理的区域规划，可设立摆放区、体验区、服务区等；服务场所、服务设施、设备器材、机构设置等能够

7、保证护理服务业务的正常开展；（五）具有与长护险规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；（六）具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能模块能力和同医保信息平台按接口标准进行对接等条件;（七）收费项目和收费价格符合政策规定。第十条【提交资料】申请长护服务机构定点管理应提交以下资料：（一）海南省长期护理保险定点护理服务机构申请表及近2年内无违法违规违纪行为承诺书；（二）海南省长期护理保险定点服务机构（机构护理或社区护理）评估表或海南省长期护理保险定点服务机构（居家护理）评估表；（三）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照正、副本复印件（加盖

8、公章）；营利机构提供营业执照正、副本原件及加盖公章的复印件；（四）经营用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料复印件（加盖公章）；（五）信息系统验收合格报告；（六）工作人员及服务案例情况登记表；（七）职工劳动合同、聘用协议及参加基本医疗保险的相关证明材料；护理服务人员为退休人员，只需提供劳务合同或聘用协议；（八）服务项目及服务价格明细；服务设施设备清单。（九）符合照护保险要求的相关制度。包含但不限于财务管理、照护人员管理、技能培训、照护费用结算等，及至少1名专职管理人员的名单。（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信被执行人及限制消费人员名单的证明。（十一）长期照护师等专职护理

9、服务从业人员花名册、护理培训合格证书原件及复印件（加盖公章），医务人员职业资格证书原件及复印件（加盖公章）；（十二）社区（日间照料中心、养老护理站）护理、机构护理还需提供：1 .医疗机构执业许可证正、副本复印件（加盖公章）或与二级及以下定点医疗机构签订的医疗服务合作协议复印件（加盖公章）；或养老机构设立许可证正、副本复印件（加盖公章）或设置养老服务机构备案回执复印件（加盖公章）；2 .护理服务区域设置示意图；3 .二级及以下基层医疗机构还需提供基本医疗保险定点服务协议复印件（加盖公章）。第十一条【形式审查】长护服务机构提出定点申请，各级医保经办机构应及时受理，并在3个工作日内完成申请材料形式审

10、查。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。第十二条【综合审核】形式审查通过后，各级医保经办机构可采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。审核小组成员由医保、卫健、财务、民政等相关领域的专业人员构成。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料时间不计入审核期限。审核内容除提交的申请资料外，还包括：（一）与长护险有关的信息系统具备接入全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能模块；（二）长护相关的收费项目和收费价格符合政策规定。审核结果分为合格和不合格。各级医保经办机构应将审核结果报同级医保行政部门备案。对

11、于审核合格的，应将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对于审核不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。第十三条【容缺机制】长护险制度初期，各级医保经办机构应当在严格把握准入标准的前提下，简化申请手续，对不影响评估的申请资料，允许先容缺后补齐，做到符合一家、准入一家、公示一家；医保经办机构自接到长护服务机构书面申请之日起，1个月内完成审核评估，审核结果在3个工作日内向社会公示，经公示无异议的确定为长期护理保险定点服务机构。确定准入的定点服务机构，按要求在1个月内

12、与所在地医疗保险经办机构签订服务协议并办理定点联网手续，1个月内未完成联网手续的，准入定点资格作废。第十四条【择优准入】为规范市场秩序，长护服务机构申请准入按照分批次审批、宁缺毋滥、择优准入的原则，第一批次长护服务机构提交申请的时间自长护险制度实施之日起3个月内，机构护理、社区护理不作数量限制，居家护理限制准入数量，其中，海口不超过10家（含），三亚、僻州不超过5家（含），其他市县不超过3家（含）；第二次申请准入的时间根据市场实际需求再另行通知。连锁化、品牌化、专业化、标准化的长护服务机构企业且从事长护险工作三年以上的可择优准入。第十五条【协议签订】各级医保经办机构与审核合格且通过公示的长护服

13、务机构协商谈判，达成一致的，由各级医保经办机构与长护服务机构签订长护协议并向同级医保行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。第十六条【分支机构站点】定点长护服务机构设立分支机构或多个站点的，新增机构（站点）应当按要求申请定点管理,法人代表由连锁服务机构统筹安排。第十七条【不予受理情形】服务机构有下列情形之一的，医保经办机构不予受理准入申请：（一）受到相关行政部门行政处罚（处理），但未完全履行处罚（处理）责任；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点管理，自发现之日起未满3年；（三）因严重违反协议约定而被解除协议未

14、满1年，或已满1年但未完全履行违约责任；（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单或严重违法违规；（五）法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。第十八条【信息公布】医保经办机构应向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其法定监护人、受委托代理人（以下简称“代理人）选择。第三章定点长护服务机构运行管理第十九条【权利与义务】定点长护服务机构具有为参保人提供合规长护服务后获得长护险结算费用，提出变更、中止或解除长护协议，对所属经办机构履约情况进行监督，对完善长护险政策提出意见建议等权利。定点长护服务机构应当建立健全护理服务档案

15、管理等内部管理制度。第二十条【服务管理】定点长护服务机构及其人员应当核验参保人员有效身份凭证，按照护理服务计划、行业规范和长护险政策规定等为其提供服务，并如实记录服务内容，发现参保人员失能状态与评估等级不符，或参保人员死亡、住院、长期到省外居住等情况，应及时向所在地医保经办机构报告。第二十一条【服务对象】长护险护理服务对象为经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状杰持续6个月以上或因年老失能，通过评估认定符合重度失能标准的长护险参保人员。按照国家政策要求，视情将轻度失能、中度失能参保人员纳入保障范围。第二十二条【服务范围】居家护理定点长护服务机构须秉承诚信服务的理念，采取上门政策宣传引导、自主开发

16、市场的方式，在定点所属地域为符合条件的待遇享受人员提供优质的护理服务，最大限度发挥各定点长护服务机构的服务效能。长护险制度实施一段时间后，再根据市场实际需求适时调整。坚决打击以虚假宣传、利益诱导、相互串联等手段进行服务促销,骗取长护险基金，扰乱市场秩序，一经查处，即按本细则第五十一条规定执行。第二十三条【信用等级评价】建立信用等级评价机制，定点长护服务机构诚信服务信用等级由所在地医保经办机构每半年评定一次，分为A、B、C三个等级。A级表示诚信服务信誉好,B级表示诚信服务信誉较好，C级表示诚信服务信誉一般或新定点。按照附件长护险诚信服务信用计分标准计分不超过15分（含）的评为信用等级A级，计分不超过20分（含）的评为信用等级B级，计分20分以上