儿童先心病和白血病大病救助项目建议书.docx

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1、国家能源集团心行动项目先心病救助管理文件2024年一、救助流程1二、资助款拨付方式4三、部分病种限价标准6四、申报须知7五、申报审批表9六、申报汇总表10七、救助反馈表11八、救助资金拨付申请函12九、救助资金结算表13十、终止救助说明表14爱心行动项目先心病救助流程一、申报审批1.按照项目申报须知填写申报表并提交相关材料。2 .项目合作医院签署审核意见，填报审批汇总表并盖章。3 .项目执行办公室对申报材料进行全面审核，签署审核意见并盖章。4 .项目办公室审批并在国家能源集团“爱心行动”项目网站上公示。二、医疗救治项目合作医院对批准的受助儿童及时组织入院治疗，按协议规定开展救治，遇意外情况应及

2、时通报项目办公室，并提供书面说明材料，项目办公室对以上工作加强监督，及时协调解决。三、结算及所需资料项目合作医院提交以下相关材料，并在受助患儿出院后30个工作日内与项目办公室以协议限价为准结算。1 .国家能源集团“爱心行动”项目反馈表（表3）,2 .患儿出院小结。3 .出院诊断证明。4 .城费收据原件或盖章的复印件、盖章的医保报销凭证。5 .费用清单。6 .患儿出现同名同姓的，需提供患儿户口本复印件。以上材料除费用清单外，均按A4纸规格提供。四、回访监督1 .救助回访：为保障受助儿童最大权益，根据相关要求，项目办公室、项目执行办公室、项目合作医院应对所救助患病儿童或监护人进行随访，主要了解患病

3、儿童康复情况、家庭经济情况、治疗情况及是否得到本项目的资助。2 .救助监督：(1)留存原始凭证：国家能源集团“爱心行动”项目实行公开评审和资助，由项目办公室保存原始凭证等，救助档案要保存十年，财务档案保管年限按照国家有关规定执行。医院保存相应资料复印件。(2)接受社会监督：国家能源集团“爱心行动”项目办公室接受社会监督和专项审计。爱心行动项目先心病资助款拨付方式为认真落实国家能源集团“爱心行动”项目合作协议，提高救助质量，节约救助资金，加快救助和结算速度，尽最大努力救助更多困境家庭患儿，本项目先心病资助款按以下方式拨付：一限价结算对于卫生部门临床路径要求的四种简单先心病，严格执行国家能源集团“

4、爱心行动”项目协议限价，超出协议限价的，将不予结算。对于复合畸形以上的病种，如果出现个体差异导致超出限价的，其人数比例应控制在总救助人数的15%,超出比例的将不予结算。二、医保估算凡是患儿医保不能在项目合作医院直通结算的，医保报销部分统一按不低于医疗总费用的50%估算扣除。个别医保报销比例较高的省份，应按当地医保报销的百分比估算扣除医保报销。三、直通结算凡是患儿医保在项目合作医院直通结算的，扣除报销费用并由国家能源集团爱心行动限额资助之后，患儿未承担医疗费用的，结算时须提供原始票据。四、医保外用药费用在扣除医保报销，不足部分由国家能源集团爱心行动项目限额资助结算时，报销单据中医保外用药发生的自

5、费费用部分（即未纳入医保报销部分），国家能源集团爱心行动项目只承担总费用的20.五特殊情况对于个别未纳入协议限价标准的病种，项目办公室将依据历年的救助情况酌情处理。先心病部分病种救治费用限价标准病种年龄手术方式总定额标准（万）动脉导管未闭3岁3.5室间隔缺损3岁3.5以室间隔缺损为主要诊断的复合畸形0-6个月外科66个月T岁5.51-3岁4.53岁4法洛氏四联症3岁4.8右室双出口限价同法洛氏四联症主动脉缩窄3岁3.5完全型肺静脉异位引流3岁5部分型肺薛脉异位引流3岁3.5完全性大动脉转位全年龄段外科9完全型（部分型）心内膜垫缺损全年龄段外科8国家能源集团“爱心行动项目申报须知一资助对象0-1

6、8岁困境家庭先天性心脏病患病儿童。二、提供材料1 .填写并签字确认国家能源集团“爱心行动”项目申报表（表Do2 .患病儿童家庭户口簿复印件或监护人和患病儿童身份证复印件。3 .患病儿童最新2寸免冠照片1张，六寸生活照1张。4 .医保复印件或相应证明复印件。5 .低保或低收入家庭证明复印件及编号。农村籍非低保户或低收入家庭，需提供当地农村村委会及乡镇政府出具家庭经济情况证明并盖章。城市籍非低保户或低收入家庭，有工作的提供所在单位出具的收入证明并盖章，城市籍无工作单位的提供城市居委会及街道办事处出具的家庭经济情况证明并盖章。6 .县级以上医院出具的诊断证明。以上资料若无法完整提供，须提供相关书面说

7、明，并由国家能源集团“爱心行动”项目办公室审核。三、填报要求所有申报资料由患儿法定监护人负责填报，保证所有资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，项目办公室将追索其所获全部资助款，情节严重者将对其采取行政或法律手段解决。四、其他事项1 .申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助，申报资料的审核和审批工作由项目办公室负贲。2 .申请人自愿承担患儿的诊断和治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用，本项目仅对捐赠资金负责，对医疗过程中的所有事项免责。3 .成功申请医疗资助的患儿，其监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益的前提下同意使用患儿

8、照片、录像等资料用于公益宣传。4 .救助款项仅用于支付患儿在项目合作医院产生的医疗费用，救助款与医院直接结算，不支付给个人或家庭。5 .国家能源集团“爱心行动”项目是公益项目，不向患儿家庭收取任何申请费用。国家能源集团公益基金会利益相关方不受本项目资助。6 .未尽事宜由项目办公室负贲解释。请患病儿童监护人手写以下文字：以上内容已认真阅读与理解，并自愿申请。患病儿童监护人签字（掘手印）：（监护人签字请与身份证一致）国家能源集团“爱心有动”项目申报审批表（先4病）儿童姓名身份证号2寸照片性别年龄民族入院诊断（医院壤有）治疗方式（医院填写）诊断医院参保方式农合医保户籍地址（省、自治区）（市）（县）监

9、护人姓名身份证号与儿童关系监护人通讯地址监护人联系电话其他亲属联系电话家庭上年度收入总计接受过其他资助情况家庭主要财产及债务情况主要收入来源房产估值其它收入家电估值债务情况交通工具估值低保证/低收入证明（附复印件）困境证明（附原件）我声明以上所填写内容真实。监护人签字：（监护人签字请与身份证一致）国家能源集团“爱心行动项目申报汇总表（先心病）项目合作医院违章：项目执行办公室违章：项目办公室盖章:项目负责人签字：项目负责人卷字：项目负责人签字:医院填报时间：项目执行办公室审核时间：审批时间：编号姓名性别年体t身份证号保型#类规和治疗方式外科、介入）家庭住址联系方式国家能源集团爰心行动项目救助反馈

10、表（先心病）儿童姓名性别年龄入院日期出院日期治疗方式手术/介入治疗医院病种分类简单/复杂出院诊断简述治疗经过和康复意见治疗及康复详细资料可附本页后：主管医生签字：医院盖章年月日总额医保报销医疗救助其他救助家庭承担国家能源资助受助家庭感言，可附本页后：签字：提交资料1.出院小结、出院诊断；2、发票和诊治费用清单复印盖章。备注：国家能源集团“爱心行动项目救助资金拨付申请函国家能源集团“爱心行动”项目办公室：根据项目合作协议，医院已完成名儿童先心病的救治工作，治疗均获成功，患儿全部康复出院。经统计，医疗救治总费用为元，医保和自负部分以及医疗救助和医院减免总计元，需要国家能源集团“爱心行动”项目承担元。现将有关费用列表和相关医疗单证一并报上，请项目办公室领导审查核准，及时拨付救助资金。特此申请。附件：1.救助资金结算表（表4）2.报销凭证医院项目执行办公室国家能源集团“爱心行动项目救助资金结算表（先心病）项目办公室签章项目办公室审核时间:项目合作医院签章项目负责人签字：医院填报时间：序号名*JM隼.体-治疗方式介入）mt*ft*(W/)IbKB住良4MKftft京人其他敕*KRA丸潭夷助令计人均所占比例国家能源集团爱心行动项目终止救助说明表儿童姓名病种编号联系方式终止救助原因医院意见（羞章）审核人签字：年月日执行办意见（盖章）审核人签字：年月日项目办意见审核人签字：年月日