《海南建立长期护理保险制度实施方案、管理办法、失能等级评估实施细则、评估机构定点管理实施细则、保险服务机构定点管理实施细则（征.docx

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1、附件列表：附件1：海南省建立长期护理保险制度实施方案（征求意见稿）稿.d。CX附件2:海南省长期护理保险制度管理办法（试行）（征求意见稿）,d。CX附件3:海南省长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）（征求意见稿）docx附件4:长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）（征求意见稿）docx附件5:海南省长期护理保险服务机构定点管理实施细则（征求意见稿）docx附件1海南省医疗保障基金社会监督员管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为强化体制机制和管理创新，鼓励和支持社会各方面参与医保基金监督，进一步规范社会监督员管理，促进社会监督员履职，推动医保基金社会监督作用更好发挥,社会监

2、督员队伍建设更加稳定，筑牢基金监管群众基础，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动，制定本办法。第二条本办法中的医疗保障基金社会监督员，是指通过各级医疗保障行政部门公开选聘、特邀选任、个人自荐、单位推荐并自愿参与医疗保障基金监督的社会各界人士。第三条省医疗保障局负责省级医疗保障社会监督员的选任和管理工作，监督指导市县医疗保障局开展社会监督员的选任和管理工作。各市县医疗保障局负责本辖区内医疗保障基金社会监督员的选任和管理工作，指导社会监督员开展辖区内的监督活动。第二章选任条件第四条选任条件（一）具有中华人民共和国国籍，年龄为18周岁以上、60周岁以下，身体健康，男女不限；（二）拥护党的路线、

3、方针、政策，践行社会主义核心价值观；（三）坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密；（四）关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规；（五）有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行监督员职责；（六）具有医药、法律、财务、审计、信息管理等专业技能者优先。第三章选任方式第五条社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。第六条按照自愿原则，社会监督员候选人通过公开选聘、特邀选任、个人自荐、单位推荐等四种方式产生。第七条医疗保障行政部门定期在新闻媒体、官方网站、自媒体公众号等渠道向社会公开发布选聘通知公告

4、，以公开选聘或个人自荐形式征集候选人；同时发函至人大、政协、卫生健康委、中医药局、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，以特邀选聘或单位推荐的形式征集候选人。第八条申请人申请社会监督员时，应当填写海南省医疗保障基金社会监督员审批表，并承诺填写内容真实、有效。第九条医疗保障部门综合考虑候选人专业背景、工作经历、年龄结构、地区分布等情况，同时突出候选人的专业性和代表性，审核择优选聘。第十条医疗保障行政部门实行主动公开选任名单公示制度，向社会监督员颁发聘书。第四章工作职责第十一条社会监督员主要工作职责（一）对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医疗保障政策、优化医疗保障管理、

5、强化基金监管等建议；（二）对全省定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金，以及参保人员获取医保待遇、使用医疗保障基金等情况进行监督，发现并及时反馈医疗保障基金使用违法违规行为线索；（三）学习了解医疗保障基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识，协助宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识；（四）根据医疗保障部门安排部署，积极参加培训、座谈、调研、监督检查等活动；（五）关注民声舆情，反映社会各方对医疗保障基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。（六）听取各级医疗保障行政部门、经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的通报。第十二条社会监督员可对下列内容开

6、展监督活动（一）对医疗保障行政部门及工作人员的监督1 .不按规定组织开展医疗保障行政执法检查工作；2 .将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密；3 .在医疗待遇保障、医疗医药服务、医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，违反廉政规定的情况。（二）对医疗保障经办机构及工作人员的监督1 .违反经办窗口工作纪律或服务质量不佳等行风建设方面的情况；2 .未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；3 .违反廉政规定的情况；4 .其他违反基本医疗保障制度规

7、定的行为。（三）对定点医药机构的监督1 .分解住院、挂床住院；2 .虚构医药服务项目，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3 .重复收费、超标准收费、分解项目收费；4 .串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5 .为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6 .将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7 .未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;8 .造成医疗保障基金损失的其他违法行为。（四）对参保人的监督1 .将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2 .重复

8、享受医疗保障待遇；3 .利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4 .造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第五章工作纪律第十三条纪律要求（一）社会监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行；（二）社会监督员对定点医药机构进行监督时，应当注意方式方法，不得借社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益；（三）社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；（四）社会监督员独立进行监督时，发现问题要及时与各级医疗保障行政部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在

9、的问题；（五）社会监督员不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与医疗保障基金社会监督无关的活动；（六）社会监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物；（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。第十四条社会监督员实施监督，可采取事先通知或暗访形式实施监督。第六章管理机制第十五条社会监督员由选任单位进行组织管理，指定专门人员负责日常沟通和信息反馈工作。第十六条社会监督员的任期为三年。任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续任；到期未续任则自然解任；解任或任期满后不再续任的，自然取消其社会监督员资格。第十七条医疗保障行政部门实行

10、社会监督员考核退出机制，建立稳定的社会监督员库并实现动态管理。社会监督员有下列情形之一的，停止任用：逐步建立稳定的社会监督员库（一）违反本办法第五章第十三条内容之一的；（二）申请报名社会监督员时个人承诺事项与事实不符的;（三）因个人的原因无法胜任社会监督员工作的；（四）本人提出申请要求停止聘任的；（五）任用期满未续任的；（六）其他原因需要停止任用的。第七章工作制度第十八条建立联系制度（一）社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议应当及时向各级医疗保障行政部门反映，医疗保障行政部门应当按职责分工及时办理并反馈查处情况；（二）各级医疗保障行政部门根据工作需要，可以按照社会监督员的专业、工作、经历

11、等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障相关活动。第十九条建立会议制度（一）每年至少召开一次全体社会监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议；（二）各级医疗保障行政部门可结合各自工作实际，及时组织相关社会监督员召开专题性会议，听取社会监督员的意见、建议。社会监督员可向当地医疗保障局提出需求，了解医疗保障相关政策，参加医疗保障行政部门举办的各种政策培训会。第八章附则第二十条各级医疗保障行政部门要根据工作需要加强社会监督员工作保障，为社会监督员履职提供便利条件；社会监督员参与监督检查等工作可予以经费保障。第二十一条社会监督员工作为公益属性，社会监督员

12、提供欺诈骗保违法违规线索，经查证属实的，按照海南省医疗保障局海南省财政厅关于印发海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知（琼医保202370号）有关规定执行。第二十二条各级医疗保障行政部门建立健全社会监督激励机制，社会监督员在工作中表现突出有显著成绩的，由医疗保障行政部门对该监督员予以表扬，并将表彰情况通报所在单位；社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。第二十三条本办法由省医疗保障局负责解释，自2025年X月X日起施行，海南省医疗保障局关于印发海南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）的通知（琼医保（2021）101号）同时废止。附件1海南省建立长期护理保险

13、制度实施方案（征求意见稿）建立长期护理保险（简称长护险）制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。根据国家医保局办公室财政部办公厅关于扩大长护险制度试点的指导意见（医保发202037号）及相关文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，坚持以人为本、统筹安排，探索建立与我省经济社会发展相协调的保障基本、待遇分级、公平统一、安全规范、可持续的长护险制度，更好满足失能人员长期护理基本保障需求,减轻失能人员及其家庭长期护理的经济负担，保障失能人员基础生活品质，提高

14、人文关怀水平。（二）基本原则坚持省级统筹，统一管理。长护险实行省级城乡统筹，统一覆盖职工和居民，统一建立制度，统一基金池子，资金统筹使用；全省实现保障人群、筹资政策、待遇标准、监督管理、信息系统、经办服务的“六统一”。坚持分步实施，逐步推进。按照先城镇从业人员后城乡居民、先重度失能人员后中度失能人员的工作思路，逐步建立并完善长护险制度体系及配套办法，稳步推进长护险制度落地实施。坚持责任分担，保障基本。根据本省经济发展水平和各方面承受能力，坚持尽力而为，量力而行，责任分担;在不增加用人单位和个人经济负担的情况下，合理确定筹资标准、保障范围和待遇水平。优化完善长护险服务项目，将失能人员所发生的基本

15、生活照料、医疗护理、功能维护、心理照护服务以及辅具器材等费用列入保障范围。坚持独立运行，建立险种。长护险与其它社会保障制度保持相对独立运行，分类管理，各类社会保障制度有效衔接，提升社会保障制度综合保障水平。坚持机制创新，社会参与。医保经办机构加社会力量共同承担长护险经办服务，提升管理水平和服务效能，探索可持续的发展机制，共同推动长护险制度建设。（三）目标任务。按照险种独立化、筹资多元化、待遇标准化、经办专业化、监管智能化、管理规范化的要求，逐步形成全省统一的以“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多元筹资、待遇标准、需求评估、护理服务、智能监管、经办管理等六大体系，建立城乡一体的长护险制度，将城镇从业人员和城乡居民重度失能参保人员纳入保障范围。同时，根据国家要求，适时覆盖至中度失能人群。二、主要任务（一）及时出台规范性文件。出台“1+N”长护险制度配套文件。“1”指海南省长期护理保险管理办法（试行），“N”指海南省长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）海南省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）海南省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）海南省长期护理保险结算管理办法（试行）海南省长期护理保险失能等级评估机构定点管理服务协议