1.卫生院医保管理细则制度（详细版）.docx

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1、1.卫生院医保管理细则制度（详细版）目录1 .卫生院医保管理细则制度一、iti.2二、总则2三、入院管理.3四、费用控制与结算3五、病例与病组管理”4六、数据管理和分析5七、质量监控与风险控制6八、绩效奖金核算管理6九、人力资源管理7十、信息系统和数据安全8H-1、应急和异常处理9十二、附则92 .本制度的解释权归本卫生院所有10一、前言为了进一步加强本卫生院的医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保资金的安全合理使用，提高医保服务质量，切实维护参保人员的合法权益，根据国家医保政策法规和上级主管部门的要求，结合本卫生院的实际情况，特制定本医保管理制度。二、总则1 .本制度适用于本卫生院的全体医

2、务人员和工作人员，所有人员必须严格遵守。2 .医保工作应始终坚持合法合规、公开透明、公平公正、便民利民的原则，以保障参保人员的基本医疗需求为出发点，提供优质、高效的医疗服务。3 .卫生院设立专门的医保管理部门，负责全院医保工作的组织、协调、指导、监督和管理，确保各项医保政策得到有效落实。三、入院管理1 .严格执行医保患者入院登记制度，认真核实患者的身份信息、医保类型等，确保患者身份、病情等信息准确无误。2 .对于不符合医保条件的患者，应及时告知患者并详细说明原因，同时提供相关的咨询和建议。3 .建立健全医保患者档案管理制度，确保患者资料完整、真实、可追溯。档案应包括患者的基本信息、就诊记录、检

3、查报告、治疗方案等。4,加强与医保经办机构的沟通协调，及时上传患者的入院信息，确保医保报销工作的顺利进行。四、费用控制与结算1 .严格执行医保收费标准和药品耗材价格政策，严禁超标准收费、分解收费、重复收费等违规行为。2 .建立完善的医疗费用审核制度，对每一笔费用进行认真审核，确保费用的合理性和准确性。审核内容包括收费项目、收费标准、医嘱记录、检查报告等。3 .定期对医疗费用进行分析和评估，查找费用增长的原因,采取有效措施加以控制。4 .加强与医保经办机构的结算管理，按时提交结算资料，确保费用及时、足额结党。对结算中出现的问题，应及时与医保经办机构沟通解决。五、病例与病组管理1 .严格执行医保病

4、例编码和病组分类标准，确保病例信息的准确性和一致性。2 .定期开展病例质量评审活动，对病例的书写规范、诊疗合理性、费用控制等方面进行评估，及时发现问题并进行整改。3 .加强病组管理，根据医保经办机构的要求，对病种进行分类管理，制定合理的治疗方案和费用控制标准。4 .建立病例信息反馈机制，及时收集医保经办机构和患者本页文本下皴后即可去水印妫!制文本内容本页文本下第后即可去水印救制文本内容本页文本下靠后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印期制文本内容本页文本下堂后即可去水印!制文本内容本页文本下载后即可去水印耗制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下皴后即可去水印制文

5、本内容本页文本下皴后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印叙制文本内容七、质量监控与风险控制1 .建立完善的质量监控体系，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗服务质量符合医保要求。质量监控内容包括医疗技术水平、医疗服务态度、医疗安全管理等。2 .加强风险识别和评估，及时发现潜在的风险点，并制定相应的风险预警和处置机制。风险包括医疗纠纷风险、医保违规风险、财务风险等。3 .鼓励医务人员积极参与医保政策学习和培训，提高风险防范意识和能力。定期组织医保政策培训和案例分析,增强医务人员的合规意识。4 .建立健全医疗质量监督和反馈机制，对存在的问题及时进行整改，不断提升医疗服务质量。同时，加强

6、对医务人员的绩效考核，将医疗质量与绩效奖金挂钩。八、绩效奖金核算管理1 .建立科学合理的绩效奖金核算管理办法，确保奖金分配公平、公正、合理。绩效奖金核算应综合考虑医务人员的工作表现、服务质量、医保政策执行情况等因素。2 .绩效奖金分配应与医务人员的工作绩效紧密挂钩，充分发挥激励作用。对工作表现优秀、服务质量高、医保政策执行到位的医务人员给予适当奖励，对存在违规行为的医务人员进行相应处罚。3 .定期开展绩效奖金核算和发放工作，确保奖金及时足额发放到位。同时，加强对绩效奖金发放的监督管理，确保发放过程公正透明。九、人力资源管理1 .加强医保相关岗位的人力资源配置.，合理配备医保管理人员、医务人员和

7、信息系统操作人员等，确保医保工作的顺利开展。2 .建立完善的考核和激励机制，激发医务人员参与医保工作的积极性和主动性。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、患者满意度等。3定期开展医保知识竞赛和业务培训活动，提升医务人员本页文本下皴后即可去水印救制文本内容本页文本下靠后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印叙制文本内容本页文本下堂后即可去水印!制文本内容本页文本下载后即可去水印耗制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下皴后即可去水印或复制文本内容本英文本下堂后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印妞制文本内容据的安全可靠。同时，加强对网络安全的防护，

8、防止黑客攻击和病毒感染。十一、应急和异常处理1 .建立完善的应急处理机制和预案体系，确保在突发事件发生时能够迅速响应并妥善处理。应急预案应包括火灾、地震、医疗纠纷等突发事件的处理流程和措施。2 .对于出现的医保异常问题或纠纷事件，应及时启动应急处理程序并进行调食处理。积极与医保经办机构和患者沟通协调，妥善解决问题，避免事态扩大。3 .加强与医保经办机构和相关部门的沟通协调，争取支持和理解，共同维护医保秩序和患者权益。及时了解医保政策的变化，调整卫生院的医保管理工作。4 .定期组织应急演练和培训I,提高医务人员的应急处理能力和协同配合能力。确保医务人员在突发事件发生时能够迅速、有效地进行应对。十二、附则1 .本制度自发布之H起执行，如有未尽事宜或需要修改完善之处，请报请卫生院领导班子审议批准后公布实施。2 .本制度的解释权归本卫生院所有。本卫生院将严格遵守本医保管理制度，不断加强医保管理工作，提高医疗服务质量，为参保人员提供更加优质、便捷的医疗服务。同时，我们将积极接受上级主管部门的监督和指导，不断改进工作中的不足之处，努力推动卫生院的发展和进步。