妇幼保健院手术分级管理制度.docx

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1、妇幼保健院手术分级管理制度为确保手术安全和手术质景，规范手术行为，根据执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等法律法规、部门规章在原有的手术分级管理制度的基础上，修订本规定。1、医院医疗技术临床应用管理委员会负责医院手术分级和手术医师权限的准入及动态管理，对落实情况进行监管和评定。医务科具体负责医师手术分级和手术医师权限的准入及动态管理的日常工作，每年向医院医疗技术临床应用管理委员会提交工作报告。2、手术分级根据手术风险性和难易程度不同，分为四级：1.1 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。1.2 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。1.3 三级手术：风

2、险较高、过程较复杂、难度较大的手术。2. 4四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。3、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。3.1住院医师3. Ll低年资住院医师：担任住院医师3年以内。3. L2离年资住院医师：担任住院医师3年及以上。3. 2主治医师3.1.1 低年资主治医师：担任主治医师3年以内。3.1.2 高年资主治医师：担任主治医师3年及以上。3. 3副主任医师3. 3.1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。3. 3.2高年资副主任医师：担任副主任医师3年及以上。3. 4主任医

3、师：担任主任医师。4、手术医师资格准入与授权程序4. 1所有手术医师均应为注册在我院的执业医师。4.2个人提出申请，填写XX市妇幼保健院手术医师资格准入申请表，科室质量与安全管理小组依据医师专业技术职称、实际工作能力等进行综合评价，拟定本科医师的手术权限，由院专家组考评后，报医务科。4.3医务科组织医院医疗技术临床应用管理委员会进行评价，评价结果确定后公示，并备案。4.4每二年对医院手术分级和手术医师权限进行调整、审核及再评价、再授权，遇有特殊情况随时进行动态管理。5、医师手术权限遵循原则5. 1医师专业技术职称5.1.1 低年资住院医师：在上级医师指导下，可授权一级手术。5. 1.2高年资住

4、院医师：可授权一级手术，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可担任二级手术的术者。5. L3低年资主治医师：可授权一、二级手术。5. 1.4高年资主治医师：可授权一、二级手术，在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下可担任三级手术的术者。5. 1.5低年资副主任医师：可授权一、二、三级手术，在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下可担任四级手术的术者。5. 1.6高年资副主任医师：可授权各级手术，在主任医师指导下可开展新的手术。5. L7主任医师：可授权各级手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师

5、手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此级手术。5. .2专业能力包括手术数量、完成手术种类比例及医疗质量（手术并发症、平均住院日、非计划再次手术情况、医疗事故等）进行综合评价。6、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。6. 1常规手术7. L1一、二级手术：由主诊医师审批。8. 1.2三、四级手术：由科（副）主任或科主任授权的高级职称医师审批。6.2特殊手术6. 2.1重大手术7. 2.1.1对我院界定的重大手术，必须按照重大手术报告审批制度的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。8. 2.1.

6、2新开展手术，必须按照新技术和新项目准入制度的规定，在获得准入资格后方可实施。9. 2.1.3邀请外院医师来院参加手术者，必须按照会诊制度的规定办理相关手续。10. 2.2急症手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告主诊医师或听班医师，必要时向科主任汇报但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。11. 2.3外出会诊手术本院医师受邀到外单位手术，必须按照会诊制度、医师外出会诊管理规定的要求办理相

7、关手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本制度中规定的相应手术级别。7、权限管理12. 1各科室、各医师应严格执行医院授予的手术权限，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。7.2手术中因病情需要扩大手术范围，或改变预定术式,必须请示上级医师，按照医师分级手术权限进行手术。施行越级手术时，必须经科主任批准并有上级医师在场指导。7.3术者必须参加术前查房及术前讨论，临时请上级医师参加的手术除外。7.4医务科对本制度的落实情况进行督查，督查情况纳入科室绩效考核。发现违反以上规定者，产生严重后果的,提交医疗技术临床应用管理委员会，医疗技术临床应用管理委员会有权停止其手术，责任人承担相应法律责任。