城乡居民健康档案管理服务规范.docx

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1、城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户笠居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人差不多信息、健康体检、重点人群健康治理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人差不多情形包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等差不多健康信息。2 .健康体检包括一样健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情形、健康评判等。3 .重点人群健康治理记录包括国家差不多公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康治理记录。4 .其他医疗卫生服

2、务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5 .农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员差不多信息和变更情形,及家庭成员要紧健康咨询题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。（一）居民健康档案的速立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）同意服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并按照其要紧健康咨询题和服务提供情形填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。6 .通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并按照其要紧健康咨询题和卫生服务需

3、要填写相应记录。7 .将医疗卫生服务过程中填写的健康档案有关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区能够家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入运算机，定立电子化健康档案。（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊大夫按照复诊情形，及时更新、补充相应记录内容。8 .入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。9 .关于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊大夫填写转诊、会诊记录。10 所有的服务记录由责任医务人员或档案治理人员统一汇总、及时

4、归档。11 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。三、服务流程（-确定建档对象流程图er*q*r三ftan*az.3f1.1.1.IK1.atvMAIWI人IWet!A*W（二）居民健康档案治理流程困四、服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意爱护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三） 统一为居民健康档案进行编码，采纳16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范畴，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯独编

5、码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（四） 按照国家有关专项服务规范要求记录有关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的有关记录应粘贴留存归档。（五）健康档案治理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案治理工作，保证健康档案完整、安全。（六）加大信息化建设，有条件的地区应利用运算机治理健康档案。（）主动应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录有关信息纳入健康档案治理。五、考核指标（-健康档案建档率=建

6、档人数/辖区内常住居民数X1.O0%。（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数X1.o0%。（3）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数XIO0%。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的有关服务记录的健康档案。六、附件1 .居民健康档案表单名目2 .居民健康档案封面3 .个人差不多信息表4 .健康体检表5 .接诊记录表6 .会诊记录表7 .双向转诊单&居民健康档案信息卡9 .填表差不多要求附件1居民健康档案表单名目1 .居民健康档案封面2 .个人差不多信息表3 .健康体检表4 .重点人群健康治理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.

7、1 O36个月儿童健康治理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5 儿童生长发育监测图男童年龄别体重男童年龄别身长女童年龄别体重女童年龄别身长4.2 孕产妇健康治理记录表4.2.1 第1次产前随访服务记录表4.2.2 第25次产前随访服务记录表423产后访视记录表424产后42天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.53 性精神疾病患者治理记录表4.53.1 性精神疾病患者个人信息补充表4.53.2 性精神疾病患者

8、随访服务记录表5 .其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6 .居民健康档案信息卡附件2居民健康档案封面居民健康档案姓名:现住址：户籍地址：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：责任大夫:建档日期：年_月_日附件3个人差不多信息表姓名：编号口口-口口口口口别。未知的性别1男2女9未讲明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话电话常住类型I户籍2非户籍民族1汉族2少数民族Jfc型IA型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不评/文化程度1文盲反率文盲2小学3J中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关.党群级织.企业、事业单位负责人2专业技术人员

9、3办事人员和有关人员4商业、眼界业人员5农、林、牧.渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口好烟状况1未垢2巳帏3丧偶4守懈5未讲明的燃烟状况口医疗受用文付方式I城镇职工差不多医疗保险2城镇居民差不多医疗保1%3新型农村合作医疗口/口/口4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全白费8其他莉物过艇史1无有：2肯珞承3班膝4城素5其他口/口/口/口既往史疾病1无2高加压3缗尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾癌6恶性秒痛7楂卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎1】其他法定传染病12其他确诊时刻年月/口确诊时刻年月/口确诊时刻年月确诊时刻年月/口确诊时刻年月/口前诊时刻

10、年月手术1无2有：名称1时刻/名葬2时刻外伤I无2有：名称1_时刻_/2_时刻口输血1无2有：缘故1_时刻/缘故2_时刻家族史父亲/母亲/a兄弟姐妹/a子女/a1无2高血压3看尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6患住肿理7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎I1.先天附形12其他遗传照史无2有：疾痛名称残疾情形1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他找疾口/口/口/口/口/口填表讲明1 .本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时刻。2 .性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未讲明的性别。3 .出生日期：按照居

11、民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、0（2位）顺序填写，如。4 .工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。6 .民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7 .血型：在前一个“0”内填写与ABo血型对应编号的数字；在后一个“口”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8 .文化程度：指截至建档时刻，本人同意国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9 .药物过敏史：表中药物过敏要紧列出青霉素、磺胺或者链窑素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，能够多选。10 .既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血

12、史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时刻，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。关于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是通过医院明确诊断的。能够多选。（2）手术填写曾经同意过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时刻。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严峻的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时刻。（4）输血填写曾经同意过的输血。如有，应填写具体输血缘故和发生时刻。11 .家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所

13、列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。能够多选。附件4健康体检表姓名：编号口口-口口口口口体检日期年月日费任大夫内容检杳项目症状1无症状2头痛3头量4心悸5胸冈6胸痛7健性啖嗽8咳痰9哼吸困度10多饮H多尿12体重下降13乏力M关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20旅海21号心呕吐22眼花23耳鸣24乳房张痛25其他/般状欢体温率次/分钟呼吸敏率次/分钟血压左WInnHX右11rnHg身高cm体重kg赧三cm体质指蚊臀Scm展臂围比值老年人认知功能*1忸锦阴性2归筋阳性,自易智力状态检查,总分老年人情学状态*

14、I粗饰阴性口2包解阳性,老年人抑郁评分桧丧,忌分生活力式体育锤炼锤场.私军1繇天2每周一次以上3偶忿4不铸嫌每次锤煤时刻分钟I坚持徒显时刻年便填方式饮食习惯1荤素均衡2零,为主3素鱼为主4增笈5嗜油6学糖/啜好情形吸烟状况1从不吸烟2巳戒烟3发烟口日吸用量平均支开始吸烟年的岁戒烟年龄岁饮酒情形秋酒转率1从不2偶然3经禽4年天口日饮酒量平均两是否戒酒1汞戎酒2巳戎酒,戒酒年龄：岁口开始饮酒年的岁近一年内是否曾髀酒1是2否口钛酒种类1白弼2啤酒3红弼4黄酒5其他口/口职业罪案情况I无2有（具体职业一从业时刻_年）毒物种类化学品防护措施1无2有防护措施1无2有11射防护措施1无2有胜器功能OK口后1红润2惨白3.千4载央5将疥齿列】正常2缺齿T-3舐齿T-4义齿（假牙）I咽部1无充也2充血3淋巴泡泡中生口视力左眼右眼