卫生院医院感染管理制度（共六篇）汇编.docx

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1、卫生院医院感染管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责，医院院长是医院院感管理第一责任人，科室负责人是科室医院感染管理第一责任人。四、医院感染管理是医疗质管理的重要组成部分，纳入医院总体工作规划和质与安全管理目标。五、医院感染管理科负责医院感染

2、管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相

3、关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。十、医院要加强消毒隔离工作，做好口腔科、手术室、流产室、门诊处置室、眼科治疗室、中医科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、医院感染管理部门协同医务科、药剂科、检验科监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药检测与监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。十二、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类目录的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案

4、。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、总务科负责污水污物管理，并达到国家有关要求。卫生院新冠防控工作应急预案为进一步加强我院新冠防控工作，切实维护全镇人民群众及医护人员的身体健康和生命安全，根据各级防控预案要求，现制定我院新冠防控工作应急预案。一、工作目标（一）建立完善新冠防控运行机制，及时发现和报告新冠病例，有效防控疫情扩散，做到早发现、早隔离、早诊断、早治疗、早报告”，提高应急处置和医疗救治能力，发现疑似病例及时处置和转诊，防止医务人员感染，切实保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。（二）早期排查、发现新型冠状病毒感染

5、病例。（三）规范病例发现、报告、标本采集及运送、医务人员防护等工作。确保在新型冠状病毒感染疫情时，能够及时、迅速、高效、有序地处理，以控制疫情蔓延扩散。二、工作原则重视、联防联控、预防为主、充分准备、依法管理、协调指挥、加强培训、快速反应、尽早上报、规范诊疗、集中收治。三、组织管理组建新型冠状病毒感染疫情防控工作领导小组，在县政府、上级卫生行政部门及疾病控制中心的指导下，负责全院新型冠状病毒感染疫情防治工作和领导，相关重大问题的决策，统一部署预防和控制工作和应急人员的调动。并成立医疗专家组和应急分队、消毒隔离组、后勤保障等组织。1 .新型冠状病毒感染疫情防控领导小组组长：XX副组长：XX成员：

6、XX2 .新型冠状病毒感染疫情防控专家小组组长：XX副组长：XX医疗组成员：XX护理组成员：XX3 .新型冠状病毒感染疫情防控应急小组组长：XX副组长：XX成员：XX4 .消毒隔离组组长：XX成员：XX5 .后勤保障组组长:XX成员：XX四、适用范围本预案适用于我院在应对新冠防控期间的相关工作。本预案将根据疫情形势的变化和评估结果，及时更新。五、应急准备（一）做好物资储备。各科室要认真落实国家卫生健康委、省卫生健康委、市（区）、县卫生健康局对新冠医疗救治工作有关要求，结合本院实际情况，对各种物资（包括抢救治疗必需的设备、器械、药品、防护用品等）进行调查摸底，对各种专用救治设施、设备做好登记备案

7、。各科室对缺少的医疗急救设备设施要尽快填平补齐，做好各种应急物资储备，并处于可用状态。（二）做好应急值班。根据医院应急值班安排，实行领导带班和24小时应急值守制度，各科室严格执行值班制度，保持手机24小时通畅，切不可擅离职守。值班人员应熟悉和掌握各种应急机制和流程，保障应急工作通畅开展。（三）做好各领域的具体应急流程和应对措施。包括医院出入口预检分诊、医院病房封闭管理、所有出入人员管理、住院患者管理、后勤保障管理等各细分领域的具体防控应对措施和发生疑似新冠病例后的应急流程等。六、防控措施（一）实施分层、分级处理原则，逐级处理。严格落实医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，在门诊通风良好的醒目位置

8、设立预检分诊点，预检分诊点和发热门诊做好门（急）诊发热病人的预检分诊和登记报告工作，填写发热门诊病人基本情况登记表和新型冠状病毒感染疑似病例初步筛查登记表，同时对接触过患者的医务人员进行登记。（二）病房实行封闭式管理。在疫情防控期间，医院院区实行封闭式管理，原则上不接待外来人员，无关人员及车辆一律不得进入。利用各种信息化手段，建立与患者、患者家属的线上沟通渠道，争取其亲属的理解支持；及时对外公布院内的防控形态，以免造成患者及亲属的恐慌。疫情期间禁止探视，禁止探视人员进入住院部，以免交叉感染。疫情防控期间不接受任何家属外带食品或用具进入医院。（三）病例发现与报告。按照新冠病例监测方案，开展新冠病

9、例的监测、发现和报告工作。在新冠监测和日常诊疗过程中，应提高对新冠病例的诊断和报告意识。（四）对于不明原因发热、咳嗽等症状的病例，应注意询问发病前14天内的旅行史或可疑的暴露史以及有无与类似病例的密切接触史。（五）医院各病区备好隔离房间。一旦发现有不明原因发热、干咳、呼吸困难、胸痛等症状的住院病例应立即单人单间隔离治疗。同时同一房间的其他患者相对集中隔离观察,开展进一步排查。（六）原则上对于病情不紧急、不严重的患者不安排入院。发热病人在入院前均应采集咽拭子做新冠核酸检测，结果呈阴性并经过详细的“新冠”排查后收治入院。（七）指定一个病区作为新入院发热患者的集中收治病区，并实行单人单房隔离治疗。（

10、八）发现疑似及确诊病例应按政府规定程序收入相应的定点医院隔离治疗。转运疑似和确诊病例前，须报县卫生健康行政部门后，经拟收治的定点医院专家会诊评估，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。（九）封闭医院侧门，留医院正门作为唯一进出口，入口处设立临时预检分诊和体温监测点，所有进入院区的人员须经过体温筛查、流行病学疫情接触史评估分诊以及登记相关信息后方可进入诊区就诊。限制就诊陪同人员数量，所有进入院内人员必须佩戴口罩。（十）所有诊断尚未明确的发热病人不得进入本院病房区域，如确实因病情需要进入本院就诊，需提供发热门诊重点医院排除新冠的诊断证明书和病历。对于分检排查出的可疑病例，将其安置在我院的临时隔离观察

11、室，拨打县120及时送至县发热门诊。（十一）做好所有人员健康监测筛查和流动管理。建立早晚检测制度，每日安排专人对医院全体工作人员、住院患者和其他进入医院的人员进行体温检测并做好记录。一旦出现发热、干咳等疑似症状者按规定报告，进行单人隔离并开展进一步排查。（十二）对临床科室的陪护人员要求不得外出；对医院的安保人员要求不得与来自疫区的人员接触，做好自我防护。（十三）为减少人员流动，暂停住院病人的聚集性活动、尽量减少外出病房的机会；进入门诊的就诊患者和亲属要求就诊后尽快离开，不得逗留以及走动到除门诊外的其他院区。（十四）医务人员发现疑似病例后，应立即进行就地隔离，并报告领导小组和启动科室应急预案，逐

12、级上报。由医院在2小时内组织院内和区（市）有关专家会诊，一旦发现疑似病例原则上转诊至定点收治机构隔离观察或诊治。（十五）做好院区环境清洁消毒。认真执行通风、消毒制度，正确佩戴口罩，做好工作人员个人防护。医院每天安排专门人员对全院所有工作区域、居住区域每日定时通风、定时消毒，特别是加强对病房、门诊等重点活动场所的消毒,做好医院垃圾、污水、污物的消毒处理。加强医院饮用水的安全管理。七、预检分诊点设置1 .单独设立预检分诊点，不适用导医台代替预检分诊点;2 .对发热患者及陪同人员给予并教会佩带一次性医用外科口罩，询问流行病学史（发病前两周有市旅行或居住史;或发病前14天内曾经接触过来自的发热伴有呼吸

13、道症状的患者，或有聚集性发病），有无新型冠状病毒感染相关症状，引导至发热门诊就诊并做好详细登记。3 .有流行病学史的患者且有症状者应及时告知发热门诊工作人员，同时电话报告医务部、院感科。4 .预检分诊人员应按一级防护要求做好个人防护（工作服、工作帽、医用外科口罩、手套），同时做好手卫生。5 .经预检分诊杳出的发热病人，应由预检分诊处的工作人员陪送到发热门诊，预检人员发生异常或意外情况应及时报告。6 .实行24小时值班制（晚间设在急诊科，标识醒目）。八、发热门诊设置1 .发热门诊和观察室要在独立区域设置，设立独立的医护人员工作区域，医护人员有专用通道；设置隔离留观室;本地区一旦发现新冠确诊病例，

14、发热门（急）诊承担接诊工作的医务人员按二级防护着装。2 .应有明显的标识，与其他诊室保持一定距离；分别设立医务人员和病人专用通道；留观患者单间隔离，房间内设卫生间；患者病情允许，应当戴外科口罩，并限制在留观室内活动。3 .建立接诊病人登记本。内容包括：接诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系单位、联系方式、诊断、患者去向及接诊医生签名。严格执行发热病人接诊、筛查流程，并详细询问流行病学史。4 .建立终未消毒登记本。内容包括：空气、地面、物体表面及使用过的医疗用品等消毒方式及持续时间、医疗废物及污染物的处理等，最后有实施消毒人和记录者的签名，并注明记录时间。5 .保持通风良好，落实消

15、毒隔离措施。6 .防止人流、物流交叉，落实医疗废物管理相关制度。7 .落实发热病人登记报告制度。8 .患者转运：非必需情况，不允许患者离开隔离区域；尽可能减少与工作人员、探视者及其他患者的接触；如需转运，需使用专用的转运途径转运。9 .严格按照医疗机构消毒技术规范要求，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒。10 .患者产生的所有垃圾均为医疗废物，用双层医用黄色垃圾袋封扎后送医疗垃圾暂存处。九、应急措施（一）建立具体清晰的工作制度和程序，按照分类诊治、流程规范、措施适当的原则实施医疗救治，合理调整预检分诊流程，科学调配人员、设备，抽调专门的护士进行巡视,加强患者的管理。（二）按照要求规范设立隔离病房，对发热患者进行管理。（三）做好院内感染控制工作，加强医务人员的个人防护。按照新冠诊疗方案（试行第六版）省卫生健康委关于进一步做好发热门诊感染防控及医务人员防护工作的通知要求，做好院内感染控制和医务人员个人防护工作。加强医疗场所的通风换气与清洁消毒工作，对经常使（共）用的血压计、听诊器、体温计、电话机、电脑鼠标、手电筒等要定期消毒；采取相应措施做好院内其他患者的防护。十、应急培训实施分级全员培训。通过集中培训、科室内部培训、演练等多种形式，对全部医务人员进行新冠诊疗方案、疫情报告、消毒隔离、院内感染控制、个人防护、就诊流程等相关知识的培训。卫