工伤医疗（康复）费用结算申请表模板.docx

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文档编号：1682031

上传时间：2024-12-16

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工伤医疗（康复）费用结算申请表工伤快疗费口异地居住就医口转诊转院旧伤电发口工伤康灯口辅助器具配置（更换）单位名称（章）申报时间：姓名身价证号工伤发生时间工伤认定时间工伤认定结论文号就诊医院病历份数汇总明细单份数发票张数发票金额医疗费起始时间年月日一年月日单位联系人联系电话申请医疗费拨付到单位公户的，经工伤职工（或家底）签字同意后填写以下单位银行账户信息：开户名开户行银行账号工伤职工（或家属）签字注：.申请上报有关材料：（I）门诊：门诊报销材料（门诊病历、门诊费用发票原件及对应的明细单）：（2）住院：住院报销材料（住院病案及医嘱单：出院病情诊断拈及主要检杳检验报告维，住院费用发票原件及汇总明细单）。

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