十八项核心制度有目录.docx

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1、十八项医疗质量平安核心制度1、首诊负责制度、2、三级杳房制度、3、会诊制度、4、分级护理制度、5、值班和交接班制度、6、疑难病例探讨制度、7、急危重患者抢救制度、8、术前探讨制度、9、死亡病例探讨制度、10、查对制度、II、手术平安核查制度、12、手术分级管理制度、13、新技术和新项目准入制度、14、紧急值报告制度、15、病历管理制度、16、抗菌药物分级管理制度、17、临床用血审核制度、18、信息平安管理制度等。一、首诊负责制度（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的

2、协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊。（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。（四）、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送：如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应及所转医院联系支配后再予转院。（五）、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相美人员

3、会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任医师）查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时视察病情变更并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内杳看患者并

4、提出处理看法，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。（五）、查房前要做好充分的打算工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所须要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出须要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提出诊治看法，并做出明确的指示。（六）、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检件化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱：询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、

5、饮食等方面的看法。2、主治医师杳房，要求对所管患者进行系统杳房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查及探讨；听取住院医师和护士的看法：倾听患者的陈述；检查病历：了解患者病情变更并征求对医疗、护理、饮食等的看法；核杳医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗支配：确定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作；确定患者出院、转院等。三、会诊制度（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）、急诊会诊可以电

6、话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊看法时应注明时间（具体到分钟）。（三）、科内会诊原则上应每周实行一次，全科人员参与。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛探讨，明确诊断治疗看法，提高科室人员的业务水平。（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，须要其他专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内

7、派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊看法。会诊后要填写会诊记录。Z五）、全院会诊：病情疑难困难且须要多科共同协作者、突发公共卫生事务、重:大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并确定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参与。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治看法。主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊看法摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院

8、死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和探讨，原则一年实行22次,由医政（务）科主持，参与人员为医院医疗质量限制及管理委员会成员和相关科室人员。（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须依据卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。四、分级护理制度（2019年7月修订）分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和（或）自理实力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法：1、患者入院后应依据患者病情严峻程度确定病情等级。2、依据患者指数总分：确定自理实力的等级（见表1）。3、依据病

9、情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4、临床医护人员应：依据患者的病情和自理实力的变更动态调整患者护理分级。特级护理（一）运用对象1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者：2、病情危重.随时可能发生：病情变更须要进行监护、抢救的患者；3、各种困难或大手术后.产重创伤或大面枳烧伤的患者。（二）护理要点】、严密视察电*病情变更，监测生命体征；2、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；3、依据医嘱，精确测量出入量；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理（一）运用对象1、病情趋向

10、稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变更的患者；3、手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者；4、自理实力重度依靠的患者。（二）护理要点1、每小时巡察患者，视察患者病情变更：2、依据患者病情，测量生命体征：3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、床疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施：5、供应护理相关的健康指导。二级护理（一）运用对象1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需视察，且自理实力轻度依靠的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理实力轻度依靠的患者；3、病情稳定或处于康复期.且自理实力中度依靠的患者。（二）护理要点1、每2小时巡

11、察患者，视察患者病情变更；2、依据患者病情，测量生命体征：3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施：4、依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施；5、供应护理相关的健康指导。三级护理(一)运用对象：病情稳定或处于康复期，且自理实力轻度依靠或无需依靠的患者。(一)护理要点1、每3小时巡察患者，视察患者病情变更：2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、供应护理相关的健康指导。表1自理实力分级自理实力等级等级划分标准须要照看程度重度依靠总分W40全部须要他人照护中度依靠总分460大部分需他人照护轻度依靠总分6199少部分需他人照护无需依靠总分100分无需他人照护指数O评

12、定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依靠1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505限制大便10506限制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050指数总分：分注：依据患者的实际状况，在每个项目对应的得分上画五、值班和交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班状况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。三

13、、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并作好急、危、重患者病情视察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应刚好请示二线值班医师，二线值班医师应刚好指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必需主动协作。遇有须要行政领导解决的问题时，应刚好报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到须

14、要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等须要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到恳求电话时应马上前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行刚好处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。六、疑难病例探讨制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊探讨。（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，仔细进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方

15、案。（三）、主管医师须事先做好打算，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言打算。（四）、主管医师应作好书面记录，并将探讨结果记录于疑难病例探讨记录本。记录内容包括：探讨日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及探讨目的、参与人员发言、探讨看法等，确定性或结论性看法记录于病程记录中。七、危重患者抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事务应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事务应由科主任、医政（务）科或院领导参与组织。（三）、主管医师应依据患者病情适时及患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）、在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，