医院质量与安全质控考核管理制度（共六篇）汇编.docx

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1、医院质与安全质控考核管理制度1、目的建立以问题为导向的质量管理机制，以质控绩效考核为导向的考核机制，推行全面质量管理，持续质量改进，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率，不断提升医院质量管理，保障患者安全。2、实施方法与步骤（1）设立科室质量管理考核赋分表。由分管院长、质控科与各职能科室沟通后确定，同时设立分类考核赋分原则:按职能部门、临床科室（手术、非手术）、医技与特殊科室（一组、二组）制定“四大类”赋分表，由各职能部门每月考核使用。（2）设立并修订考核条款及细则（标准）及质控考核重点。由各职能考核部门依

2、据最新的法律、法规、规范、文件、等级医院评审标准、各质控中心的最新质控标准等制定并修订考核标准，组织培训，并下发各科室并遵照执行；（3）设立考核阶梯评判原则。对医疗、病案、疾病防控、输血、护理、院感、门诊、药事、医保、科教、设备等专项采用“阶梯评分法”进行评分。每个专项需至少评出3个阶梯，每个阶梯的分值保持适度差距，每类每个阶梯的科室数比例分别为1/5,3/5,1/5（原则上），以此区分优秀、良好和一般科室。（4）设立职能部门间联席会议机制。每月由院长召开医院质量和安全管理委员会会议，对各职能部门质控结果进行复核。由各职能科室就本月重点质控问题向医院质量和安全管理委员会汇报，并提出改进措施，以

3、及持续改进的情况;总结当月质控工作，确认考核成绩，发现存在不合格情况的将重新质控再评分。（5）设立质控考核奖惩机制。将考核结果与科室、个人绩效及科室年度考核关联，考核成绩确认后，找出每月手术科室、非手术科室、医技科室、特殊科室一组、特殊科室二组及职能科室六组各组的中位数，（科室每月质控得分-科室所在组的中位数）10（）元/人/月X科室人数=科室绩效奖罚金额。职能科室只罚不奖。科室中层双倍奖罚，即科室绩效及中层补贴各奖罚一次。将各科室绩效奖罚金额表公示在每月的质量控制信息简报中，并经分管院长、院长签字，由财务科根据质控考核绩效奖罚情况表进行奖罚。并于每年年终评先选优时，将其作为参考条件之一。（6

4、）设立职能部门协同反馈机制。每月由医务科、护理部、院感科、药剂科、门诊部、医保办、病案室、宣传科、感染科（疾病控制）、输血科、医调办、科教科（临时约定）、办公室（临时约定）等科室将质控内容以PPT形式通过院周会在规定时间内向全院各中层干部进行质控汇报。规定汇报时间为5分钟之内的科室：宣传科、感染科（疾病控制）、输血科、医患沟通办公室、科教科、办公室；汇报时间为8分钟之内的科室：医务科、护理部、院感科、药剂科、门诊部、医保办、病案室；汇报时间为30分钟之内是职能科室以专题的形式向全院各中层干部进行专题质控汇报。（7）设立双向反馈机制，体现质控痕迹管理原则。职能科室每月质控时，对科室上月问题的追踪

5、情况及本月质控中存在的问题，填写质控督查反馈整改表进行反馈、整改，一式两份，职能科室与被督查科室各一份。每月5号前（逢节假日后延）各职能部门将本月考核结果及各种质量指标汇总到质量考核汇总表中，经质控科统一审核，分管领导确认并经医院质量和安全管理委员会讨论通过后，由质控科排版、校准，形成当月的质量控制信息简报，下发各科室学习、传达、反馈、改进、留存；为体现科主任、护士长将质控反馈信息及针对质控问题的整改措施和计划及时传达到科室每位员工，在质量控制信息简报的未页添加科室职工关于此项工作落实情况的签名表，如未签名、漏签名或领会不到位作为质控内容反馈在下一个月的质量控制信息简报中，并由工会负责督导。（

6、8）设立闭环管理机制。在每月医院质量控制中层干部反馈院周会发布后，由质控科梳理当月质控存在的重点问题，并与相关职能科室领导沟通，提出改进建议，确认问题解决的时限，填写质量管理改进项目表上报分管院长审议后，做后续的追踪及督导。（9）设立质控沟通辅导机制。根据科室需求及科室质控成绩，有针对性的开展质控进科室现场辅导；并针对科室质控表现持续较差的科室，作为质控重点沟通对象，以院长行政查房的形式进行重点督导；或召开小范围的质控专题辅导沟通会，找出薄弱点，重点突破。医院工作人员紧急替代制度与流程1、制度（1）根据岗位责任制，各科室医师、护士不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊情况，必须经科主任或护士

7、长许可。（2）紧急情况下，科主任、护士长有权直接调配不在岗的科内任何医疗、护理人员来院参与医疗护理工作。（3）紧急情况下，根据患者病情，医务科或总值班可直接请相关专业专家会诊及参与抢救，被请人员必须及时赶到，不得因其他原因耽误抢救时间。（4）如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配院内任何科室的医护人员完成替代任务。2、门诊紧急替代程序（1）普通门诊、专家门诊医生如遇突发情况不能出诊，本人应于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊，同时向门诊部汇报备案。（2）专家门诊医生如遇指令性工作不能按计划出诊，本人应于开诊前一天填写停替诊报告单报门

8、诊部，门诊部发布通告变更相应专家门诊。（3）临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊，必要时上报门诊部。（4）门诊部检查发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。（5）急诊值班人员在值班期间如遇突发情况，及时报告科主任安排相应人员到岗。接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。3、病房紧急替代程序（1）正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其同组医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务科予以协调解决。（2）夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不

9、能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协调解决。（3）外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因意外情况不能坚持完成手术时，由第一助手替代其继续手术,同时应向科主任请示报告，后者没有资质或能力完成该手术的，科主任派相应的人员接替。如有必要，可及时上报医务科予以协调解决。医院控烟考核办法及奖惩制度一、控烟办公室每周组织督导检查一次，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时发放到各部门，并要求及时整改。二、各科室控烟领导小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，及时

10、劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。三、控烟区实行包干负责，各部门负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。四、全院员工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予口头警告，第二次给予严重警告，第三次给予全院通报批评并开始扣发绩效工资（起始额度为5元,以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的2倍，每月累计，从当月个人奖金中扣除）；每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。五、各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资，按个人扣发总额度的50%扣发其所在部门的当月效益工资。六、各科室实施控

11、烟目标责任制，若抽查发现包干负责医院控烟工作职责一、医院控烟领导小组职责1、为促进我院“创建无烟医院”活动的开展，院领导起带头作用，率先戒烟、控烟，并定期召开控烟工作会议，对全院控烟工作进行指导和监督。2、医院控烟领导小组的组长具体负责控烟工作，不定期组织培训、考核等。3、严格执行各项控烟制度。二、控烟监督员职责1、控烟监督员要对全院职工、病人及家属吸烟者进行督导，发现有在工作场所及病区吸烟者，进行耐心劝阻或引导至吸烟区。2、科室控烟监督员负责本科室的具体控烟工作，在监督过程中，发现问题及时上报科室领导小组，并做好工作记录，每月按时上报。3、在做好控烟督导、劝阻工作的同时负责清理所管区域内烟头

12、。4、监督员还应对存在的问题提出整改措施。三、控烟巡查员职责1、文明服务、礼貌待人、态度和蔼。为创建无烟医院做好巡查工作，掌握吸烟对人体的危害知识，加强控烟宣传。2、专职巡查人员负责公共卫生区域巡查、督导工作，及时清理丢弃的烟头，保持医院整体环境卫生。3、在巡查中发现职工或病人及家属在病房或工作场所吸烟者应及时劝阻，对不听劝阻者引导至吸烟区，对本院职工不听劝阻者要及时上报控烟办公室，按控烟奖惩办法处理。4、每日对巡查工作做好记录，每月按时上报。第二人民医院关于全面禁止吸烟管理制度为认真贯彻落实控制吸烟条例，积极创建无烟医院，保障医护人员和患者的健康，创造良好的就医环境，制定我院管理规定：1、按

13、照控制吸烟条例的规定，制定我院各项禁止吸烟的管理制度。2、加强对控制吸烟条例各项规定的学习、宣传教育工作3、在医院走廊、公共区域、病房张贴控制吸烟条例规定的禁止吸烟标志4、在医院走廊、公共区域不违规设置吸烟室或划定吸烟区5、在医院禁止吸烟场所及科室办公室禁止吸烟、禁止摆放烟具6、医院及科室要加强对控烟工作的督导检查，发现吸烟行为，要及时劝阻不听劝阻的直接向卫生局卫生监督所举报。举报电话7、违反本规定的，控烟不力的科室，扣除科室绩效管理分5分，情节严重的予以通报。8、本规定自规定之日起执行。医院信息公开工作制度为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院依法执业和诚信服务

14、。根据医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）和有关卫生法律法规，结合医院实际情况，特制定医院信息公开工作制度，内容如下：一、公开原则（一）全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。（二）坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。（三）按照规定权限和程序，遵循公正、公开、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。二、公开范围和内容（一）公开范围向社会公开（二）公开内容1、医院资质信息。2,医疗服务价格和收费信息。3、医疗服务项目，内容和流程。4、医疗服务信息（卫技人员执业注册、身份标识、大型设备使用、就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）。5、医疗保险和新农合医疗报销

15、政策和补偿流程。6、门诊、住院患者费用清单。7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。8、各类便民措施等。9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。10、集中招标采购信息。11、行业作风建设情况。12、医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其它信息。(三)不予公开内容1、属于国家秘密的。2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。3、属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的。4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。5、不属干医疗卫生服务行业法定权限内的信息。6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限(一)公开方式1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。2、公告和公开发行的信息专刊。3、院报、报刊、广播、电视等媒体。4、医院网站、医院信箱。5、病员告知书。(二)申请方式社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。1、采用书面形式向医院提出申请。2、采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请。3、采用信函、传真等提交申请。(三)公开程序医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形给予答复或者提供信息：1、申请信息