医院感染预防与控制评价内容及要求.docx

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1、附录A医院感染预防与控制评价内容及要求AJ管理A.1.1组织建设与职责落实A,1.1.1有医院感染管理委员会，至少年召开两次工作会议，有会议记录或会议陆报A.1.1.2有医院感染管理部门,专兼职人员配备符合医院感染管理办法的要求.A.1.1.3临床及医技科富有医院感染,管理小祖。A.1.1.4有三娘组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问卷有反馈及持续改进.A.1.1.5相关人G知晓本部门、本同位医院感染管理相关的职责并履行，A.1.1.6与医院相关部门分工协作，共同推进医疗防量与安全管理及持续改进.，A.1.1.7有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，伯息及时共享，A.1

2、.1.8有医院那染虫大方件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实，A.1.1.9宜建立医院感染管理部门事先介入机制.时患者行感染高风险的新技术.新科研、斯J矣I1.等进行风险评估并提出改进建议，A.1.2制度建设与落实A,1.2.1有根据相美法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度.A,1.2.2有保障制度落实的工作流程、具体措施，A.1.2.3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点.A.1.2.4全体员_E熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行.A.1.3医院感染管理部门职责与落实A.1.3.1有年度工作

3、总结与计划,工作计划有效落实.A.1.3.2开展的工作内容符合学及院感染管理办法3的要求和医院工作的需要，A,1.3.3专职人员年年参加医院雪染管理及相关学科知识的培训.A.1.4医院恪染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实A.1.4.1医务部门的医院总柒管理职而与落实，包括以下内容：a）协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训：b）有监停指导医师和医技人员落实接院感染预防与控制的制度及措施：c）当发生医院感染暴发时，位责组纲、协调相关科空、部门开展博鎏调设与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，如织对患者的治疗和善后处理.A.1.4.2护理部门的医院停染管理职贲与落实,

4、包括以下内容：a）协助组织全院护理人员预防、控制医院整家知识的培训：b）有监W指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；c）当发生医院感染聚发时,根据需要进行护士人力调配.A.1.4.3人力资源部门的医院感染管理职设与落实：可拘医院感染管理的缄效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。A.1.4.4教育部门的医院感染管理职费与落实：负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核”A.1.4.5药学部门a）有全院抗菌药物临床附用的管理、监测和评价制度.b）有“抗菌药物临床应用和管理实脩细则”和“抗衡药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药初和特殊使用抗M药物临床应用

5、程序，实行货任制管理。c）协助对医务人员进行抗曲药物合理应用的培训，d）有定期抗菌药物临床附用的监测与钾价分析报告,有改进措施,及时为临床提供抗曲药物信息.e）督促临床医务人员严格执行抗的药物应用的管理制度和应用原则。A.1.46后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括以卜内容：a）有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭曲、迪凤系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施,并落实:b）医院新建改建与扩建有论证制度，符合医院蹲染预防和控制的要求；c）有医疗废物管理规章制度和岗位职责,落实并符合以下要求：D有专人负说医疗废物处理工作，知晓相关知识：2） 医疗废物的分类收集

6、、运送、新存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录：3） 医疗度初处置设能设备运料正常，有运行日志：4） 有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格使用得当：5） 有医疗废物泄露应急预案,1）有医用织物的管理制度，织物的管理.符合HS/T508的要求；e）配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、揖具和物品的相关证明的审核：f）有主管部门对制度与讲位职员落实情况的监管和持续质曜改进记录。A.1.47病区医技部门的医院感染管理蚂费与落实，包括以下内容：a）病区的医院感染管理，遵循心/T510的要求：变点部门病区的医院感染首埋,还甯遵循相关法规、标准的要求：b）医技部门的医院

7、感染管理，迸循相关法律、法规、标准和规范的要求。A.2培训与教育A.2.1有针对各级各类人员制定的俣院感染管理培岗计划和培训内容.A.2.2有培训贲任部门.根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核.A.2.3各级各类人员掌握本部门、本同位相应的医院隔染预防与控制知识与技能。A.3监测A.3.1基本监测要求A.3.1.1有医院感染监测计划,有全院嫁合性监测、目标性需测、医院将染预防与控制相关因索知消毒、灭的和环境卫生学等的监测,监测方法规范.A.3.1.2对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质汆改进，A.3.1.3根据需要开展现患率调杳，调15方法规范,A.3.1

8、.4宜开展医院感染预防与控制措施,如F卫生、术前正确皮肤掂备、预防血管导管相关血流博或电大无的屏障等依从性的监测（A.3.1.5有信息系统的医院，目采用信息技术时医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院尊染预防及控制决策提供支持作用.A.3.2目标性监测要求A.3.2.1有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实.A.3.2.2行对呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿跖博央、手术部位感染等主要部付感染和多重耐药菌感染的监溯,A.3.2.3对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查.对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈,能体现持续

9、质址改进.A.3.3上报监测信息按有关部门要求上报医院感染监刈信息.信息真实、准确.A.3.4医院感染暴发的报告与处理A.3.4.1有医院感染法发报告流程与处置预案.A.3.4.2有多种形式与架道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院述杂的信息。A.3.43有医院感染法发预防与控制的有效措施，A.3.4.4按要求上报医院感染暴发事件.A.3.4.5相关人员对医院照柒然发报告流程和处置预案知晓率达100A.3.4.6有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪.A.3.4.7医院感染暴发的调查与控制，遵衡WS/T524的要求.A.3.5其它监测工作符合器/T312的要求.A.4措施A.4

10、.1基础性医院感染预防与控制措施A.4.1.1手卫生A.4.1.1.1定期开展手1!生知识与技能的培训,医务人员知晓手卫生知识与方法。A.4.1.1.2手卫生设施、种类、数量和安过的位置等符合WS/T313的要求.A.4.1.1.3对手卫生工作有检食、总结与反馈，能达到持续侦M西进.A.4.1.2清洁,消毒与灭菌A.4.1.2.1基本要求A.4.1.2.1.1有医院清洁、消毋制度，并落实。A.4.1.2.1.2环境、物体表面无尘、无污泊.A.4.1.2.1.3医务人员知晓本岗位的清沽、消毒知识与技能。A.4.1.2.1.4医院的清洁、消褥工作符4IS/T367的要求。A.4.1.2.1.5对乘

11、点部门清洁、消毒和/或灭菌工作布定期的检查、总结分析与反馈,提出改进措施。A.4A.4A.4A.4A.4A.4A.41.2.2消毒药械的管理1. 2.2.1有感桀管理部门劝医院购置消毒药械的审核意见.1.2. 2.2医院配备行满足消毒或火胸要求的设施、设备与消毒剂，1.3. 2.3消毒、灭储产品符合国家相关规定，证件齐全,质量和来源可追溯，1.4. 2.4定期对消毒、灭衡设备的消毒效果进行检测.12.2.5定期对使用中消曲剂的浓度、消毒或灭储效果等进行监测，1.2 .2.6对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈,能做到持续质fit改进.A.4A.4A.4A.4A.4A.41.3

12、隔离1.3.1 有符合医院特点的隔离工作制度.并落实.1.3.2 医务人员知晓本岗位的隔岗知识与技能，1.3.3 医院的隔离工作符合WS/T311的要求。1.3.4 对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施.1.4 一次性使用无菌医疗用品的管理A.4.1.4.1有一次性但用无菌医疗用品的管理制度*流程.有相关记录.A.4.1.4.2采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范.A.4.1.4.3有,次性使用无储医疗用品那染监测与报告制哎马程序，有诙进措施并汨到落实。A.4.1.4.4有定期自查、检查、总结分析与反馈.能做到持续质址改进.A.4.1.5抗菌药物合理使用的管理A

13、.4.1.5.1有抗曲药物合理使用管理纲织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实.A.4.1.5.2有主管部门与相关部门共同监管抗菌的物合理使用的协作机研，各部门职贡分工明确.A.4.1.5.3有抗菌茹物临床应用与细菌耐药情况监泗.定期分析、评砧.上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措6并落实.A.4.1.5.4有抗曲药物管科相关法律、法规、规卓制度和技术规范培训，供务人员知晓相关知识.A.4.1.5.5感染管理部门参与医院抗南药物合理使用的管埋.A.4.1.5.6抗帝药物的使用符合抗偏药物临床应用管珅办法的要求，A.4.1.5.7有信息系统的医院,宜采用信息技术进行抗菌筠物合

14、理应用的管理.A.4.2主要感染部位的医院感染残防与控制措施A.4.2.1呼吸机相关肺炎A.4.2.1.1医院制定呼吸机相关肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程.A.4.2.1.2相关医护人仍熟练掌蝇无曲技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机和关肺炎预防的相关知识和操作规程。A.4.2.1.3相关医护人员评估忠君发生呼吸机相关肺炎的危险因素实施预防利控制呼吸机相关肺炎的绘合措施，包括落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施.A.4.2.1.4开展重症监护病房呼吸机相关肺炎的目标性监测.A.4.2.1.5目标性监测资料有定期（至少林李吱）分析、总结、反馈及持续质砥改进。

15、A.4.2,1.6有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效“A.4.2.2血管导管相关血流感染A.4.2,2.1医院制定血管炉管相关血流感染预防与控制相关管理制度和掾作流程，并落实，A.4.2.2.2相关医护人员熟练掌握正确置管、维护和Ih1.管导管相关血洗染预防的相关知识和操作规程.A.4.2.2.3相关医护人员评估您者发生血管导管相关血源感染的危险因素,实地预防和捽制血管导管相关血流感染的综合指6包括落实无菌悚作、于P生、皮朕护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施，A.4.2.2.4开展重症监护病房血管导管相关郁流感染的目标性监测.A.4.2.2.5目标性监测资料有定期（至少每季度分析、总结、反馈及持续顺麻改进.A.4.2,2.6有感染预防与控制措施落实情况的抽查、分析及反馈，预防与控制有效“A.4.2.3导尿管相关尿路感染A.4.2.3.1医院制定导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落实，A.4.2,3.2相关医护人员熟练掌握无用技术,导尿操作、制置导尿管的维护以及导尿管相关供路雪染预防的相关知识和操