小孩受伤协议书范本.docx

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1、小孩受伤协议书范本甲方（赔偿方）：身份证号码：联系方式：乙方（受偿方，即受伤小孩及其法定监护人）：姓名（小孩）：法定监护人姓名：法定监护人身份证号码：联系方式：鉴于：甲乙双方因一年一月一口发生的（具体事故地点和情况）事件，导致乙方小孩（受伤情况）受伤。现甲乙双方经友好协商，就赔偿事宜达成如下协议：一、赔偿项目及金额1 .医疗费：甲方同意支付乙方因治疗本次受伤所产生的全部医疗费用，共计人民币元（大写：）,该费用已（或未）由甲方先行垫付。2 .后续治疗费：若乙方小孩后续仍需治疗.，甲方承诺继续承担相关技用，具体金额根据实际发生情况由双方协商确定。3 .营养费、护理费等其他费用：甲方同意一次性支付乙

2、方营养费、护理费等其他费用共计人民币一元（大写：）。4 .精神损害抚慰金：考虑到本次事件对乙方小孩及家庭造成的精神伤害，甲方同意支付精神损害抚慰金人民币一元（大写：）二、支付方式及时间1.上述费用中，已垫付的医疗班用部分无需再行支付；未垫付的部分及营养费、护理费等其他费用和精神损害抚慰金，甲方应于本协议签订后一口内一次性支付给乙方。5 .后续治疗费用根据实际发生情况，由甲方在乙方提供相关票据后日内支付。三、双方权利与义务1 .甲方应按时足额支付本协议约定的各项班用。2 .乙方在收到甲方支付的款项后，应出具相应的收条或收据。3 .乙方承诺，在收到甲方支付的款项后，不再以任何形式、任何理由就本次受伤事件向甲方提出任何赔偿要求或主张任何权利。4 .双方均确认，本协议系双方自愿、平等协商的结果，不存在任何欺诈、胁迫等情形。四、违约责任如甲方未按时足额支付本协议约定的费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款利息，并有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、争议解决双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。六、其他1 .本协议自双方签字或盖章之口起生效。2 .本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字）：乙方（法定监护人签字）：口期：_年_月_日日期：_年_月_一日