家庭访问护理记录的问题分析及干预研究_0.docx

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1、家庭访问护理记录的问题分析及干预探讨长江大学毕业论文论文题目：家庭访问护理记录的问题分析及干预探讨姓名：别远秀专业：高级护理准考证号：043008210118家庭访问护理记录的问题分析及干预探讨别远秀【摘要】家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问，与病人及其家属接触，收集到的有关家庭健康状况的动态信息。家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作实力的体现，也是评价社区护理质量的重要来源，同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。为了协作医疗事故处理条例及病历书写基本规范的要求，通过对社区护士家庭访问护理记泉的检查，发觉各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视，存在护理记录1.内容苍白敷衍、杂乱无章、

2、自相冲突、缺乏证据保全意识：2.记录不全或不精确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范：3.记来不刚好，甚至应付检查、考核而补记录、修改，缺乏原始性、真实性；4.法律法规适应性较差等问题。通过干脆客观地分析缘由，提出重视社区护理接着教化，全面增加社区护士的综合素养，增加自我爱护意识，加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的相识，规范护理行为，可提高社区护理群体的护理质量。【关键词】家庭访问护理记录护理干预随着全科医学的发展，社区护理的工作范围也在口益扩展。社区护士的工作特点之一就是独自进行家庭访视和家庭护理。家庭访问护理记录是社区护士在护理对象家里、对护理对象所进行的一系列护理活动

3、的真实反映，是把与家庭访问对象有关的信息形成有价值的、连续的、整体的、体现以人为本的、符合护理程序的简洁、层次分明的记录，他等同于专科护理的护理文书记录，不仅是衡量护理质量，供应诊疗护理的依据，同时也是医疗事故处理条例所规定的法庭证据。1.家访记录的概念及要求家访记录是社区护士应分娩后、出院后、发病后等病人的要求，对病人家庭进行访问护理，对护理对象的身体状况、精神状况、康复状况、医疗诊治状况、口常生活方面、社会背景、家庭环境以及病人的希望及要求等动态的客观资料的收集、记录1。1.1在家访记录中，要求社区护士能够照实、精确地反映访问对象的上述资料。1.2要反映出社区护士对访问对象评估、安排、实施

4、护理、评价护理活动等精确执行医嘱的过程以及访视对象的遵医嘱行为。1.3要反映出社区护士依据客观事实、视察病情、患者主诉或家属代述，发觉新问题，刚好向全科医师反映并实行新的护理措施的过程。1.4客观反映家访时意外事务的发生及处理过程。1.5家访记录的要求来自于社区护理科学，他确定了社区护士本身除具备注册护士应具备的专业护理技术之外，还应具有高尚的职业道德、慎独精神、娴熟的人际沟通沟通技巧、敏锐的视察力、洞察力和疾病的预见实力、紧急状况下的应对实力以及危机家庭的支持实力1。其中真实客观、动态刚好、精确完整的家访记录不仅是社区护理学科的基本要求，也是评价社区护士工作实力、技术水平和责任心的主要依据。

5、1 .6目前我国尚无统一的、详细的家访记录的书写标准,各社区护理单位大多数参照2002年9月1口卫生部颁发的医疗事故处理条例2中有关护理病情记录书写总的原则自行编写。2 .资料来源与方法随机抽取社区卫生服务中心家访记录45份。依据医疗事故处理条例、病例书写基本规范3及王秀瑛主编的社区护理的有关规定作为检查的标准。3 .家访记录中存在的问题3.1对家访记录的重要性相识不够目前全部社区站都开展了家庭访视护理活动，上门进行静脉输液、更换鼻饲管、尿管、伤口换药与拆线、人工肛管护理和各种注射等服务项目，几乎全部由1名社区护士独立操作完成。大部分社区站的护士都具有很强的工作实力，口常工作中除大量从事站内外

6、的护理工作外，还处理很多全科慢病管理等非护理性事务，疲惫感和工作压力很大。大多数人认为完成对病人的实际护理就等于完成了工作，没有必要书写各种护理记录，写了也没有人看，或是简洁写一下应付检查，甚至有的管理者要求护士在质控前重新抄写护理记录4,使护理记录缺乏原始性、真实性，缺乏证据保全意识，在医疗纠纷面前使主动变成被动。3.2家访记录不刚好在检查中发觉一些家访记录缺乏时间和频率上的连续性，不能满意医疗事故处理条例、病例书写基本规范的要求，特殊是访视对象出现病情改变时不能刚好反映出来。如为一位膀胱造搂病人每周2次上门清洁更换引流导管，在相关的护理记录中不仅看不出为病人进行了每周2次的工作记录，而且继

7、首次记录后相隔6周才再次记录出诊1次，询问得知该段时间病人住院了。另外还存在事后补记或检查前补写完成任务、抄袭医生记录、代签名的现象，这种护理记录经不起任何鉴定检查，不符合证据的客观性要求，而伪造记录只能是担当法律责任。3.3家访记录缺乏精确性、完整性由于社区护士是独自面对患者和家属，必需依据诊疗和护理规范进行记录，既要反映医嘱内涵乂要避开过于简洁、字迹不清或涂改。如为一位70岁老人上门静脉输液，医嘱上注明慢点，而护理记录为已执行医嘱慢点而没有详细写清输液滴速。又为一位病人更换鼻饲管后，又帮助病人注入流食400cc,仅记录已换胃管而没有插管注食过程记录，2h后病人家属来投诉社区护士没有插好胃管

8、，医务人员无法找出相关证据，空口无凭，势必使自己陷入被动。另外还有些护理记录字迹潦草、涂改、借别字多、语法不当、表达不清，如记录病人心跳60次上下，呼吸不快、血压听不真等。还有些记录是照抄医疗诊断，完全是主诉、治疗，没有记录护士进行护理活动和拟实行的护理措施。3. 4家访记录的法律法规适应性差当前无论是医学教化还是接着教化，法律法规还没有引起足够重视，没有使社区护士相识到家访记录在医疗纠纷举证过程中事实上就是法院支持医院、支持护士的最关键证据。因此，假如记录不严密、内容不严谨、用词不精确、交接不清晰、证据材料保全不当、对潜在的问题从法律角度考虑不足，在无过错举证时都不能作为有效的法律依据，即使

9、医务人员本身没有过错，也可能败诉，给自己和医院造成名誉和经济损失。4.家访记录问题的干预探讨4.1加强法律法规教化，增加自我爱护意识依据医疗事故处理条例规定，护理记录属于病历的组成部分之一，即护理记录作为病案的一部分成为法律依据的重要性。学习相关法律，才能懂法、遵守法律、执法，才能更加理性相识到工作中潜在的法律问题，在敬重病人权益、爱护自己合法权利下，履行职业责任，供应优质护理服务。4. 2市视护理接着教化，提高护理人员业务素养家访记录质量取决于护理人员业务水平。很多高年资护士视察问题、处理问题实力较强，书写实力不高，而低年资护士状况恰好相反。同时社区护士还具有工作地点分散、工作时间不统一、工

10、作内容随机性强、不易集聚管理的特点。护理管理者应依据实际状况多方位、多层次、多渠道地为社区护士供应学习机会，激励沟通新思想、新观点，激发学习热忱,营造学习气氛，建立奖惩机制，从而达到全面提高业务素养的目的。4. 3重视现存家访记录问题，适应医疗卫生形式发展，改革家访记录方法和形式4.3.1家访记录既要真实、客观，乂要适应医疗卫生形式发展目前中国护理界普遍运用北美护理诊断协会(NANDA)制订的护理诊断，对中国家庭慢性病人详细状况的适应性不强，套用护理诊断并不能精确反映实际状况。4. 3.2改革家访记录方法和形式社区护士长期工作在社区居民的身边，对四周长期护理或须要照看的病人及其家庭状况特别了解

11、。因此应当摒弃有些形式和内容明显落后、记录过分困难、记录重点不突出或不能体现动态的护理视察和护理活动的家访记录。4. 3.3实行焦点式记录5的方法焦点式护理记录是以病人当前最重要的健康问题为中心而成为焦点，把护理视察(包括主观资料）如健康问题的发生、改变、症状体征以及护理活动作为记录重点，以记叙的形式，连续描述病人身上发生和护士实行得护理措施，保证护理工作的连续性，可操作性强，重点考察社区护士的视察和处理实力，超越了护理诊断引导家访记录的局限性，杜绝了牵强套用护理诊断导致照搬护理措施，不能落实、护理不到位的法律问题。可以再现整个护理过程，有利于护理管理对护理质量督导限制，法律法规的适应性提高。

12、4. 3.4采纳签订协议的形式，社区护士和病人双方责任公开，爱护双方权益与病人或家屈在相互信任，同等、公正、合理的前提下签订书面协议，是有效化解家庭治疗带来的风险的有力措施6.特殊是有些重要的治疗行为须要病人或家属协作的，若病人本人具备行为实力，由本人签字或经授权的家屈签字，若病人本人缺乏行为实力，则由其法定代理人签字，以保障医疗机构的合法权益7o4. 4规范护理行为、规范管理提倡慎独精神，无论社区护士与病人关系多么熟识融洽，无论病人及家属多么挑剔无理，都要严格履行工作职责，严格执行各项规章制度。有些纠纷或差错往往是由于常规制度在家庭里被省略或淡化造成的。管理部门也应常常督导，刚好订正不规范行

13、为，提高社区护理群体的护理质量。4. 5重视护理人力资源配置基层社区护士担当着预防、护理、康更、科研、健康教化等多方面的社区护理工作，与病人、家属、街道、居委会等各方面的非护理性事务口趋增多。护士结构老化，长期超负荷工作。目前专科护士是持三证上岗，社区护士是要求持：四证上岗，这些都对社区护士提出了更高的要求。能否将社区护士强弱搭配，弹性配置人员，从而提高管理效能,保证家庭护理记录质量，是值得我们思索的问题。总之，提高家庭访问护理记录是一项长期任务，有赖于省、市直医院各级领导的重视，和护士群体防范意识的增加。不断解决家庭访问护理记录中出现的问题，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。参考文献1黄人健，贾明艳，吴永浩.社区护士培训教程M北京中心广播电视高校出版社2000.45-472医疗事故处理条例Z北京中国法制出版社2002,1-33病历书写基本规范Z北京卫生部、国家中医药管理局文件(卫医发2002190号)2002.1-84占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为J中华护理杂志2003.38(5)：3515何金爱.焦点记录法在护理记录中的应用优势J中华护理杂志2002.37(2)：151-1526李建红，钟爱珍.家庭输液的风险防范J中华护理杂志2004.19(1)：69-707庞艳梅，赵振东.举证责任与护士的证据意识J中华护理杂志2004.19(1)：70-71