安徽省住院病案首页统一模版.docx

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1、附件1：安徽省住院病案首页统一模版:（组织机构代码：）医院住院病案苜页医疗付费方式：口健康及号：第次住院病案号：共页姓名性别1.男2.女真生日期年一月一日年龄一a三（年龄不足1周岁的）年依月新生儿星生体，克新切1.入院体重克庭生地省（区、市）市县！黄省（区、市）市民族身份证号班曼婚期1.求婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住叱省（区、市）市县电话修编户口地址省（区、市）市县邮编.工作单位与地址单位电话编.联系人姓名关系地址电话入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年_月一日一时入院科1病房转科科财出院时间_年一月一日一时出院科弼病房实际住院天门（三）”断疾病编码一-出院

2、诊断痪病编玛入院病W出院除断换病编码入院病情主要诊断：.其他谆斯：其他画Ih入院病情：1.花，2.临床未确定，3.状况不明，4.无损伤、中毒的外部*由_att病理除普：疾病编码病理号-一药物过:口1.无2.ff,过敏药物：死亡鹿唐尸检口1.是2.否血型1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查住院国科主任主任瞳主治医师手术与码而日期手术手术与操作名称手术与攥作医部切口愈合等级麻醉方式麻醉医I助n助/责任护士实习医胃编码病案质量1.甲2.乙3.丙庾控医师员控护士质控日期年月4.是否有出院31天内再住院支配口1.无2.有，目的:_颅脑损伤患者昏迷时间：入院前一天一一

3、小时一分钟入院后一天一小时一育院方式1.医嘱离院2.医咽转院，拟接收医疗机构名称：.3.医咽转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称:院5.死亡9.其他住院费用(元)：总费用一患徽医疗JR务类：一般医疗服务费:(自付金额：(2)一般治疗操作费:(3)2CTM,：(5)病理诊断费:临床诊断项B费：森晶犍丁吧：(12)犍落?费1(6)试脸室诊断费:(7)影像学诊断7.(脸床物理治疗费:手术费：一y：(13)西药费：二,遇曙成播历能门类砂小可:5-9%省类；卷簪望翻匚次f欣用势麻语巴2泗跚料费:(18)球(20)细胞因子类制品费：材料机(22厂滑疗用二次性医用材料转入方式口1.*自医联体2

4、.社区医院转入3.其他日常生活实力醉定”(AR)得分日常生活实力褥定”(H1.R)得分_修床踣径。.未入路径1.完成2.交异3.退出抗生素运用状况：运用1.运用2.无目的口1.8(防2.治疗方案1.单独用药2.联合用药运用天数传染病报告口1.有2.无将级护理天数_天护理!口1.一级护理2.二级护理3.三级护理住院期间是否出现急重口IJt2.否是否有非支配二次手术口1.有2.否住院过程中有无进入重症Jtt护室：口1.是2.否症政护室名称进入时间：转出时间法斯符合状况入院与出院口1.符合2.不符合术酋与术后口1.符合2.不符合一床与病理口O.未做1.符合2.不符合3.不定主要冷断出院状况口1.治愈

5、2.好转3.未愈4死亡5.其他说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统供应住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2:住院病案首页填写说明第一部分国家标准住院悯案Ir页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍依据卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护土、编码员手写签名或运用牢靠的电F签名。（三）凡栏目中

6、有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写。如：联系人没有电话，在电话处填写O（四）疾病和某些状况编码：指患者所罹患疾病或某些状况的标准编码。目前按全国统一的疾病分类与代码2015版执行。手术和操作编码运用北京版icd-9-cm3V5.0o（五）痛案忏页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加详细项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依据医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。If1.iR机构代玛目IrWS2182002卫朝气构Ofi纲）分类与代码标准填写，代玛由8位本体代郎连字符和位检*碍蛆成.（二）医疗付

7、费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当依据患者付药方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农夫工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡的地区填写健康片号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当运用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足

8、年龄，为患者诞生后依据日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，依据实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从诞生到28天为新生儿期。诞生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿诞生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”O新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到IO克。（八）诞生地：指患者诞生时所在地点。（九）籍贯：指患者

9、祖居地或原籍，（十）身份证号：除无身份证号或因其他特别缘由无法采集者外，住院患者入院时要照实填写18位身份证号【为透开录入籀误医疗机构要把国家标准（GB1.1643-1999）身份证校黯公式写入到相关的信息系端里】。（I-）职业：依据国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农夫、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。依据患者状况，填写职业名称，如:职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可

10、分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他“应当依据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位与地址：指患者在就诊前的工作单位与地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。依据联系人与患者实际关系状况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一运用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十

11、七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院O（十八）转科科别：假如超过一次以上的转科，用转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断C（二十）出院诊断：指患者出院时，临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、转归以与门急诊诊断、手术状况、病理诊蜥等综合分析得出的最终诊断。】主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危告最大，花费医疗资源最多，住院时间最

12、长的疾病诊断。外科的七要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2 .其他诊断：除主要诊断与医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估状况,将“出院诊断”与入院病情进行比较，依据“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为：1.有；2.临床未确定；3.状况不明；4.无。依据患者详细状况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确、例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经铮靶、针吸细胞学检杳明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。3 .临床未确定：对应本出院诊断

13、在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿病不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维痼。4 .状况不明：对应本出院诊断在入院时状况不明。例如：乙型病毒性肝炎的例口期、社区获得性肺炎的潜藏期，因患者入院时处于窗口期或潜藏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。5 .无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（二十三）损伤、中毒的外部缘由：指造成损伤的外部缘由与引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、马路上汽车翻车、误服农药。不行以笼统

14、填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查与尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以与既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的详细药物，如：育您素。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡缘由。非死亡患者应当在“口”内填写。（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型C依据患者实际状况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详；6.未查C假如患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检杳，则依据“6.未杳”填写。“Rh”依据患者血型检杳结果填写。（二十八）签名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医