【《促进补充医疗保险与社会医疗保险相衔接的建议综述》4400字】.docx

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1、促进补充医疗保险与社会医疗保险相衔接的建议综述目录碰扑充医疗保It与社会医疗保It翻窿的1.1.适度的牡今保It水平1.2.三三J6*4ft1.13弓IIjMMMMMMM*(MM(14J1.MMMMMMMMMMMMSMMMMMM1.6.构wwirWt南靖通过对我国不同地区经办模式分析，对比国际上一些典型的医疗卫生体制，针对我国医疗卫生体制存在的一些问题，得出以卜启示：1.1.确定适度的社会保障水平通过上文中对美国、英国、德国医疗保险服务的分析，我们可以得出，当前世界各国社会保陈水平已经超过经济发展承受的限度，这成为了各个国家推进社会保障改革的主要原由。英国、北欧等高福利国家的社会保障水平过高，

2、致使社会保障支出占国内生产总值的比亚过高，严亚影响了社会经济的发展，因为医疗保障水平过高，不仅会影响社会再生产资金的枳累，还会膨响经济的发展；社会保障水平过低，会影响劳动力的再生产，而且会危及社会的稳定。因此，确立适度的社会医疗保障水平是关键，一些发达国家医疗保险体系中多形式、多层次的我容性值得我们适当吸收，在医疗保险经费方面整合政府、企业、社会、个人的资源，对基本医疗保险和补充医疗保险确定合适的保险负担比例。11.2.进一步规范招标机制通过对各省市保险经办政策的分析可知，目前市场上补充保险所实行的招标机制并没仃得到明确的规范，这大大降低了补充保险经办的效率。例如“寻租”现象的出现，使得补充医

3、疗保险的承办机构选择偏离了竞争性市场条件下的运行机制,使“招标”并不能选择出圾合适的承办总位。这里的，寻租”是指个人或利益集团为寻求垄断特权以获得望断利润或额外收益的非生产性行为，通常与政府行为相联系。当政治分配干预市场，为市场运行制造出各种人为壁垒，从而人为地创造出各种垄断特权时，寻求额外收益的个人或利益集团便困绕着垄断权力展开寻租活动，或%鼓励政府建立垄断特权，或齐取代别人的垄断特权，或者维持已取得的垄断特权。在补充医保经办中表现为商保公司由于自身的利益向招标人进行购赂，通过不正当竞争手段中标，从而获得经办补充保险的权利，由此带来行业内的知名度与信誉，为今后赚取更多利润提供了机会。寻租行为

4、会造成经济资源配置的扭曲，阻止更有效的生产方式的实施：除此之外,寻租行为还耗费了社会的经济资源，使本来可以用于生产性行为的资源浪费在维持既得经济利益，或是在对既得利益再分配的非生产性行为上：这些行为还会导致其他乂次的寻租行为或避相行为，从而耗费更多的社会经济资源.因此，寻租行为又称为零和博弈“补充医疗保险经办项目的实施主要是为r完善多以次医疗保障体系，以较少的收费价格提高居民的保障水平，寻租行为使得补充医保经办项目违背j初史，成为j商保机构逐利的跳板.为减少寻租行为的产生，进一步规范招标机制，可以从以下几点入手：一是建立完善的商业保险机构考评体系。任何公司的顺利发展都离不开考评与评价,政府在鼓

5、励商业保险机构竞标的同时应对实际运营管理的考评系统给予说明，强调大病保险经营的特殊性和重要性。不断强化委托协议管理，提高大病保险的服务水平，完善考核评级系统，不定期对商业保险机构进行抽杳，考察其经营的稳定性和创新性，二是建立完善的政府和商业保险机构的沟通协调机制。大病保险经营的特殊性在于其由政府主导，却由商业保险机构经营管理，这就要求政府和商业保险机构之间建立良好的沟通机制和组织协调机制。无论从前其大病保险的竞标，到中期大病保险的开展，再到后期大病保险的赔付，这一系列流程都需要制定出标准的流程规范，才能确保其经营的稳定性。1.3. 引入新保险市场理念新保险市场是指以美国保险市场为代表的保险市场

6、，这种保险市场类似于商品买卖市场。将保险服务作为交易的商品，保险的提供方为客户提供应有的产品信息，而保险的需求方则根据商品信息和自身的需要，选择最能够满足自身的保险产品，即在既定成本F选择能为自己带来最大效用的产品，或在能达到既定效用的情况下，选择成本最小的产品服务。对于补充医疗保险服务而言，笔者认为其成本可以用应缴保费和保险赔付年限来衡So新保险市场与传统的保险市场相比，其优势在于信息更加透明，资源的流动性更强,行业进入壁垒相对更低。虽然这种新保险市场的成立会带来定的管理成本，但是其在定程度上也弥补了保险市场信息不对称的问题，该市场通过筛选.将种类宓杂多样的健康保险产品进行标准化后分类，以便

7、个人和小型企业的雇主进行选择“可见，我国商业健康保险市场中，个人是主要的消费群体，但是面时种类如此多样繁杂的产品，根难从中进行筛选.苏州市和北京市通过设计专属医保个人账户的产品，帮助职工及其直系亲属进行r初步筛选，培养人们形成白主购买商业健康保险的意识，是一种有益的尝试“笔者认为在未来，商业健康保险公司可以扩大产品种类和覆盖人群，与社公医疗保险管理部门有针对性的制定产品类型，促进商业健康保险市场发展的同时，也能更好的在保障水平上与基本医疗保险相衔接，完善多层次医疗保障体系。同时，由于我国各省市之间的医保政策不同，保障水平、筹资水平等方面都存在很大差异，建议由各省根据自己情况设立筛选标准，开发适

8、宜本地情况的健康保险产品，1.4. 加强政策立法支持补充保险经办运行模式是主要由政府进行指导，由商业机构进行承办，尽最大努力为群众解决医疗保障的需求，改善国民的医疗保障水平。但正是多个参与主体，多层次的经营会常常导致非法机构有机可乘，钻取法律中的空子，投机取巧牟取暴利。这绐政府和执法机关带来了很大的挑战，政府作为其中主要的领导者应该做好表率作用，对补充保险的日常经营做好记录，对商业保险机构定期进行标准化的核杳工作，创建良好的沟通机制和反馈机制。目前我国尚未形成系统专业的监管体系，由于医疗保险领域存在着严重的信息不对称问题，由此引发的道德风险和逆向选择问题较为严重。道德风险主要是指在双方签订保险

9、合同之后，由于承保人并不能实时监控被保险人的所作所为，可能发生保险收益人为获取保险的补偿故意做出某种行为。例如医疗保险的保险标的是人的健碾状况，是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。某些人会在自身健康状况不佳时，故意选择收取高额费用的医疗服务，给保险公司带来沉重的负担。而逆向选择是指承保人与投保人就被保险人的健康状况存在严重信息不对称，因此保隆公司只能根据投保人般健康水平来评估收取保费，这就会导致部分健康状况好的投保人退出市场，保险公司进一步提高保费，如此循环，最终保险市场上只仃风险较大的投保人投保，保险提供数量远远小于市场需求数量，市场终将萎缩。因此笔衣认为，加强政策立法对保险市场的规范化

10、约束,有利于促进居民投保的便利化、透明化，畅通居民个人购买条道，充分调动个人购买商业健康保险的积极性，同时给保险公司运营保险服务提供法律保幽.同时相关执法部门应该不定期到保险公司进行抽查，对保险公司的经营资质进行审核，及时剔除不达标的商业保险机构.帮助商业保险机构提高自身的实力，完善经营服务观念，明确大病保险产品的定价等。保险公司应在不断经营的过程中补充保险产品内容、调整保险产品费率、更新保险产品功能，使得保险公司最终设计出来的产品不仅能满足广大群众的医疗保障需求，同时满足指导意见3中保本做利的原则，维护保险公司自身的声誉和形缴，为政府减轻医疗费用负担，并最终实现政府、保险机构、医疗机构、药品

11、供给商与群众多方共隘的局面。1.5. 构建“有管理竞争的“保险市场目前，为了促进商业健康保险的发展，很多学者曾提出让渡基本医疗保险的部分职竞给商业健康保险，促进商业健康保险的发展。但基于本文对于补充保险经办模式的研究,箔者认为从商业保险公司的运营特点和局限性方面分析，该思路可能无法达到预期效果。首先，商业健康保险的逐利性和基本医保宗旨不同。商业健康保险虽然也是提供“保障“，但商业健康保险对于社会安定、经济有序运行的作用仅是其有效运行的正外部性。商业健康保险的动机是追求利润最大化，强调的是效率。其次，商业健康保险接手基本医保的动机不强。与行政色彩较为浓厚的社会社会医疗保险经办机构相比，商业健康保

12、险的工作效率就要高很多，但也伴随着较高的管理成本。中国人寿2013年半年报显示，上半年新开展大病保险业务的利涧总额为-075亿元。如果没有政策的倾斜与支持，商业保险公司接手基本医疗保险部分贪任的意愿可随并不强烈。最后，社保经办机构让渡的难度较大。社保经办部门属于政府部门，人民对其更为信赖。如果将基本医疗保险的部分货任让渡给商业健康保险公司，可能会产生巨大的社会压力。同时，在公立医院改革还未完成的现在，商业健康保险公司对医院行为无法形成监管，难以发挥自己的优势。虽然无法让渡基本侯疗保险的货任，但我国商业健康保险公司仍然可以成为社会经办机构的竞争者。如果未来社保经办机构能够转变公益二类事业单位，在

13、借助行政力量的帮助下促进公立医院改革步伐，并逐步向国有企业转变，逐步构建“为管理的竞争”服务市场,在该服务市场完全形成后，核心的经办眼务和保险产品提供都将成为商业保险机构可以参与竞争的骏域。政府也可以择优选择社保经办机构、商保机构、互助型保险机构提供政策范围内的补充医疗保险产品。1.6. 加强医保系统信息化建设由丁医保信息系统涉及面广、业务量大、金额流动频繁.关系到患者的切身利益，而现阶段很多医保经办机构的工作处人工阶段，工作量大，效率低下。加之地区间发展不平衡，各地经办机构信息化程度不一致，不能及时对参保者就医费用进行网络审核，不能对不合理、不规位行为进行有效的网络监惇管理，使医保管理很难深

14、入到各个医疗环节。此外，补充医保市场在很多情况下的产品信息并不是完全公开。因此，要要充分认识到网络外部性为医保信息化建设创造的优势，这里的“网络外部性”引用了新经济中的一个概念，它的意思是连接到一个网络带来的价值取决于已经连接到该网络中的其他个体的数So也就是说，每个用户从使用某种产品中得到的效用与用户的总数呈正相关，用户的人数越多，每个用户得到的效用就越高，这也就意味着网络用户数量的增长将会带动所有用户所得效用的几何数增长。对每一个用户来说，想要及大化自己的效用，输入是输出的源泉，并终将促进输出的增加。对于补充医疗保险经办领域来说，应加快建立补充医疗保险信息库，恬助不同地区横向对比补充医保经

15、办政策，比较中标的商业保险公司运营效率和资金运转力量，从而不断提高自身的经办能力，防止因为地域局限性导致医保经办效率极低。通过逐步实现补充医疗保险信息库在地南间、省心间乃至全国范困的联网与信息共亨，对于提高全国医疗保障水平、满足全体人民对健康保障的需要具有重要意义。最后，充分利用现代信息技术基本医疗保险逐步实现参保手续办理、医保信息查询、报销手续办理、异地就医结算F续办理、医保关系转移接续手续办理的无纸化办公，简化各项业务流程，提升办公效率，确实提高经办机构业务能力。李妍嫣,袁祥飞.主要发达国家医疗卫生体制模式比较及启示一以英国、美国和德国为例U1.价格理论与实践,2009(05):44-45.1汤质如,周苑,赵林海,李小英,颜理伦.商保公司经办城乡居民基本医保理论基础、运行模式与机制研究U1.中国卫生事业管理,2018,35(12):897-899.许晓楠.大病保险委托商业保险机构经办的长效机制研究U).成都：西南财经大学,2016.汤质如,周苑,赵林海,李小奕,颜理伦.商保公司经办城乡居民基本医保理论基础、运行模式与机制研究U1.中国