先天性肛门直肠畸形（中低位）（儿外）.docx

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1、先天性肛门直肠崎形（中低位）（儿外）先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径（2010年版）一、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄（ICD-10：Q42不包括Q12.-01）.行经会阴（经舐）肛门成形术（ICD-9-CM-3：49. 7901/49.7902）o（二）诊断依据。依据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民R生出版社，2009年，第4版）。1 .临床表现：诞生后无胎粪排出或仅有少量胎粪从

2、尿道、会阴部异样开口排出。2 .体格检查：原正常肛门位置处无肛门存在。3 .影像学检杳：倒立侧位摄片提示直肠盲端位于耻骨中点与舐尾关节连线（PC线）的远端。（三）选择治疗方案的依据。依据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。行经会阴（经舐）肛门成形术（ICD-9-CM-3：49. 7901/49.7902）（四）标准住院日为1016天（经会阴手术10天，经舐手术16天1（五）进入路径标准。1 .第一诊断必需符合ICD-10：Q42不包括Q

3、42.-01先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需特别处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前打算（术前评估）12天。必需的检查项目：1 .试验室检杳：血常规、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；2.胸片、舐尾部正侧位平片、心电图、超声心动图；3.腹部超声,必要时可行CT或MRCP检查。（七）预防性抗菌药物选择与运用时机。1.依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）,并结合患儿病情确定选择。2 .举荐药物治疗方案（运用国家基本药物的药物）。（八）手术日为入院第3天。1 .

4、麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础斗舐管麻醉。2 .术中抗菌药物用法：可选择二代头抱类（如头他吠辛）+甲硝哩或三代头他类（如头抱曲松）+甲硝嗖静脉输入，切开皮肤前30nin起先给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头抱曲松时无须追加剂量）。3 .手术方式：低位肛门宜肠畸形行经会阴肛门成形术，中位肛门宜肠畸形行经概会阴肛门成形术（首选后矢状入路会阴肛门成形术）。4 .手术内置物：无。5 .术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。6 .输血：必要时。（九）术后住院复原713天（经会阴手术7天，经舐手术13天）。1 .必需复查的检查项目:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。2 .术后用药：

5、抗菌治疗药物运用依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，用药时间一般不超过7天。（十）出院标准。1 .一般状况良好，进食可，无腹胀，排便通畅。2 .伤口愈合良好，无出血、感染、痿等。3 .无其他须要住院处理的并发症。（十一）变异及缘由分析。1 .围手术期并发症等造成住院时间延长和班用增加。2 .存在其他系统的先夫崎形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。二、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄（ICD-10：Q42不包括Q12.-01）行行经会阴（经舐）肛门成形（IQ）-9-CM-3：49. 7901/4

6、9.7902）患者姓名:性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期:年月日出院日期：年月日标准住院日：1016天时间住院第12天（术前打算口）住院第3天（手术日）时间住院第12天（术前打算日）住院第3天（手术日）主要诊疗工作主要诊疗工作口询问病史，体格检查，完成病历书写口开检查、化验单口上级医生查房并确定口有手术指征，确定手术方案口疑难病例须要全科探讨口改善一般状况，完善术前打算口请相应科室会诊口向患者及家属交待国手术期留意事项、签署各种医疗文书口手术口完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录口上级医师杳房口开术后医嘱口向患者家屈交代病情及术后留意事项口确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医蜥：重

7、点医嘱长期医嘱： 二级护理口禁食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、大便常规口肝肾功能，凝血功能,电解质口感染性疾病筛查心电图、超声心动口胸片、艇尾部倒立正侧位片口腹部超声口胃肠减压（必要时）长期医嘱： 一级护理口禁食、水口记24小时出入量口留置胃管、胃肠减压、记量尿管接袋记量口抗菌药物口心电监护口禁用肛表口肛周护理临时医嘱： 术后急查血常规、电解质口按体重和出入量补充液体和电解质口其他特别医嘱主要护理工作主要护理工作口入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备口入院护理评估口护理安排口术前指导口术前打算：备皮、肠道打算等口告知患者家属术前流程及留意事项口术前手术物品打算口术前清洁肠道、保留胃

8、管、尿管口术后亲密视察患者状况口术后心理、生活护理口难受护理口留置管道护理及指导口记录24小时出入量视察患儿生命体征和腹部体征口禁用肛表口肛周护理病情变异记录病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名时间住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日）时间住院第4天（术后第1口）住院第5天（术后第2口）主要诊疗工作主要诊疗工作口上级医师查房口留意视察生命体征口视察胃管、尿管及性状口视察肠功能复原状况口视察切口状况口评估协助检查结果口完成常规病历书写口上级医师查房口留意胃管、尿管及性状口视察肠功能复原状况口视察切口状况口完成常规病历书写重点医嘱长

9、期医嘱：重点医嘱长期医嘱：一级护理口禁食、水口记24小时出入量口留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量口尿管接袋记量口抗菌药物口禁用肛表口肛周护理口心电监护临时医嘱:切口换药口按体重和出入量补充液体和电解质长期医嘱：一级护理禁食、水（经会阴手术者酌情可少量饮水）记24小时出入量口留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量口尿管接袋记量口抗菌药物禁用肛表口肛周护理口心电监护临时医嘱：切口换药口按体重和出入量补充液体和电解质主要护理工作主要护理工作口体位：帮助变更体位、取俯卧位口亲密视察患者病情变更口视察胃肠功能曳原状况口留置管道护理及指导口生活、心理护理口记录24小时出入量口难受护理指导口养分支持护理禁用肛表口

10、肛周护理口体位：帮助变更体位、取俯卧位亲密视察患者病情变更口视察胃肠功能曳原状况口留置管道护理及指导口生活、心理护理口记录24小时出入量难受护理指导口养分支持护理口肛周护理病情变异记录病情变异记录口无口伍缘由：1.2.无口有，缘由：1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名时间住院第6天（术后第3）住院第79天（术后第46）住院第1012天（术后第79天，经会阴手术出院日）时间住院第6天（术后第3口）住院第79天（术后第46口）住院第1012天（术后第79天，经会阴手术出院日主要诊疗工作主要诊疗工作口上级医师查房口完成常规病历书写口留意病情变更、引流量口确定有无手术并发症和手术切口感染口留意视察

11、体温、血压等口依据引流状况明确是否拔除引流管口上级医师查房口完成常规病历书写口留意病情变更，确定有无手术并发症和手术切口感染口留意视察体温、血压等口上级医师查房完成常规病历书写口留意病情变更，确定有无手术并发症和手术切口感染口留意视察体温、血压等口通知患儿家属出院口交待经会阴手术的患儿出院后留意事项及术后随访事宜（术后2周扩肛），预约复诊口期（指导患儿家属进行扩肛操作）重点医嘱长期医嘱：重点医嘱长期医嘱： 一/二级护理口少量饮水（经会阴手术者酌情可母乳喂养）停引流记量口停尿管接袋记量口停胃肠减压、胃管记量口抗菌药物口禁用肛表口肛周护理临时医嘱： 切口换药口复查血常规、电解质口拔除胃管、尿管（酌

12、情）长期医嘱： 二级护理口母乳喂养口抗菌药物（经会阴手术者视状况停抗菌药物口禁用肛表口肛周护理长期医嘱：长期医嘱： 二级护理口母乳喂养口抗菌药物（中位无肛视状况停抗菌药物）口禁用肛表口肛周护理临时医嘱: 低位无肛可出院口定期复杳，坚持扩肛主要护理工作主要护理工作口活动：帮助变更体位、取俯卧位口亲密视察患者病情变更口心理支持、饮食指导、帮助生活护理口按医嘱拔除胃管、尿管口养分支持护理口肛周护理口视察患儿状况口手术后生活护理口禁用肛表口肛周护理口视察患儿状况口手术后生活护理口肛周护理口指导并监督患者术后活动口对低位患儿家属进行出院打算指导和出院宣教口帮助患儿家屈办理出院手续病情变异记录病情变异记录

13、口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名时间住院第1314天时间住院第1314天（术后第IO1.1.天）住院第1516天（术后第1213天，经锹手术出院口）（术后第1011天）住院第1516天（术后第1213天，经部手术出院日）主要诊疗工作主要诊疗工作口上级医师查房口完成常规病历书写口留意病情变更，确定有无手术并发症和手术切口感染口留意视察体温、血压等口上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染口完成常规病历书写，完成出院小结口扩肛，并指导患儿家屈进行扩肛操作口通知患儿家属出院口交待经舐手术的患儿出院后留意事项及术后随访事宜，预约夏诊日期（如患儿于术后79天出院，须在术后2周时复诊，起先扩肛）重点医嘱长期医嘱:重点医嘱长期医嘱：二级护理口母乳喂养口肛周护理出院医嘱：定期复查，坚持扩肛口出院带药主要护理工作主要护理工作口视察患儿状况口手术后生活护理口肛周护理口指导并监督患者术后活动口对中位患儿家属进行出院打算指导和出院宣教口帮助患儿家属办理出院手续病情变异记录病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名