儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）.docx

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1、儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）欧洲33个国家261家医院的多中心前瞻性队列研究结果表明，015岁儿童围手术期不良事件的发生率为5.2%,远高于既往单中心或单个国家回顾性研究所报道的发生率，再次突显了加强儿童围手术期安全管理的重要性和紧迫性。基于患儿生理状况、基础疾病以及麻醉和手术对机体影响等的规范化麻醉评估和基于麻醉评估的围手术期风险预测是确保儿童围手术期安全的重要环节。围手术期风险预测是根据风险预测模型，把危险程度进行量化分层，并根据分层结果给予针对性的干预措施，以降低不良事件的发生率。麻醉前规范化评估和风险预测有助于早期识别患儿的围手术期危险因素，这是麻醉决策过程

2、的重要依据，可以帮助麻醉医师实现精准的风险告知、优化麻醉前准备以及更个体化的麻醉方案，有利于儿童加速康复外科的顺利实施。鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织了儿童专科医院、综合性医院的麻醉学专家和公共卫生学院的统计学专家共同撰写了儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版），以期提高医护人员对围手术期风险的重视程度，从而提高麻醉质量和围手术期安全，减少或避免不必要的医患纠纷。一、共识制订方法学（略）二、麻醉评估患儿麻醉评估包括病史采集、体格检查、实验室检查等。病史采集应包括但不限于现病史，既往史（先天性心脏病、哮喘、癫痫、脑瘫），过敏史（药物及食物），手术麻醉史，家族及遗传病史（先天性

3、综合征、遗传及代谢性疾病），疫苗接种史以及上呼吸道感染史等。新生儿还需关注妊娠史、出生史及喂养发育情况等。了解患儿年龄、身高、体重、体温等基础信息，观察患儿神志、精神状态、语言及动作发育情况；检查肤色是否存在贫血、黄疸或发缔等；观察呼吸频率及幅度，以及是否存在“三凹征”；心前区有无异常搏动及心脏杂音；腹部有无肠隆、胃型、肠型；脊柱和四肢有无畸形。完善必要的术前实验室检查，如血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图（ECG）等，结合病情需要完善B超、CT、磁共振等影像学检查，有病理性心脏杂音时应完善心脏超声检查。（一）疫苗接种史疫苗接种是目前最有效和最可靠的预防原发性感染性疾病的方法，但在注

4、射后可能出现发热、疼痛、过敏等不良反应，很容易与术后并发症相混淆。手术及麻醉的应激反应可导致儿茶酚胺和皮质醇水平的升高，可抑制T细胞活性和抗体产生，具有免疫抑制作用。然而，择期手术患儿是否推迟疫苗接种以及疫苗接种后手术时机选择尚无明确定论。目前，疫苗主要包括灭活疫苗和减毒活疫苗两大类。灭活疫苗包括百日咳、破伤风、白喉等；减毒活疫苗包括麻疹、腮腺炎、风疹和脊髓灰质炎病毒疫苗等；流感疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗两大类。一般而言，麻醉前3天应避免接种灭活疫苗，前12天应避免接种减毒活疫苗；接种灭活疫苗和减毒活疫苗后择期手术应分别推迟1周和3周。推荐意见1：麻醉前3天应避免接种灭活疫苗，前12天应避免接

5、种减毒活疫苗；接种灭活疫苗和减毒活疫苗后择期手术应分别推迟1周和3周。（证据等级：中；推荐等级：强推荐）（二）年龄患儿年龄越小，与成人在解剖、生理、药理等方面的差别越大。新生儿分为早产儿（出生时胎龄37周的新生儿）和足月儿。儿童围手术期麻醉相关心脏骤停事件中，婴幼儿占50%,而其中新生儿占比最高。新生儿麻醉前病史评估包括妊娠史、出生史（窒息、胎粪误吸及APgar评分）、喂养史、是否接受呼吸支持治疗（供氧、机械通气）等。与足月儿相比，早产儿术后24h发生呼吸暂停和心动过缓的风险显著增加。出生胎龄3334+6周、30周及28周的早产儿呼吸暂停发生率分别约为50%、85%及100%。合并肺支气管发育

6、不良的早产儿可能增加术后支气管痉挛及缺氧的风险。年龄W3岁的幼儿，尤其是1岁以下的婴儿，发生围手术期呼吸系统不良事件的风险更高，年龄每增加1岁，围手术期呼吸系统不良事件发生的相对风险降低11%。（三）美国麻醉医师协会全身状况（AineriCanSocietyofAnesthesio1.ogistsphysica1.status,ASA-PS）分级麻醉医师习惯使用ASA-PS分级作为患儿的麻醉风险指标，但是ASA-PS分级并没有考虑年龄、手术等危险因素。在儿科麻醉实践中，两名麻醉医师对同一患儿可能给出不一致的ASA-PS分级，评估者间的可信度仅为中等水平，可见ASA-PS分级用于儿童麻醉评估缺乏

7、可靠性和精准性。理想的ASA-PS分级评估还应包括年龄、先天性异常或功能限制所导致的器官功能障碍等方面。波士顿儿童医院结合患儿的急慢性病症、先天性畸形及各种综合征制订了儿科ASA-PS评估标准（表3）,经多中心研究验证，此标准优于先前的ASA-PS分级，I、IV级患儿评估的可靠性高于H、In级，仍需进一步细化完善儿科ASA-PSII级和11I级的评估标准。推荐意见2：使用儿科ASA-PS分级标准取代ASA分级对儿童术前进行针对性评估。（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）（四）困难气道评估困难气道包括面罩通气困难、气管插管困难以及通气和插管均困难3种情况。1 .面罩通气困难：前瞻性观察研究发现未预

8、料的儿童面罩通气困难发生率约为6.6乐而最新的回顾性分析发现面罩通气困难的发生率为9%,其危险因素包括年龄1岁、体重低于同龄及同性别儿童体重分布的第5百分位数、体重增加、舌后坠和开口受限。最常合并面罩通气困难的综合征包括PierreRobin综合征、GOIdenhar综合征和TreaCherCoI1.inS综合征。面罩通气困难儿童的低氧血症和心脏啜停的发生率增加，临床医师在制定气道管理计划时应谨慎，吸入麻醉诱导及使用阿片类药物可以减少面罩通气困难的发生，面罩通气困难时推荐使用声门上气道工具。2 .气管插管困难：儿童气管插管困难的发生率为0.9%58%,婴儿和新生儿的发生率更高。麻醉应常规对患儿

9、气道进行评估，但可能受到患儿配合程度的限制。回顾性研究发现，新生儿和婴儿气管插管困难的危险因素包括下颌后缩或前突畸形、张口受限、面部不对称、颈椎固定、唇腭裂、口腔或颈部肿块以及面容异常的预期困难气道相关综合征（PierreRobin综合征、Crouzon综合征和Treacher-Co1.1.ins综合征）。3 .儿童困难气道的常见因素：目前暂无前瞻性研究评估身体特征在预测新生儿和婴儿困难气道中的作用，欧洲麻醉学和重症监护学会的新生儿和婴儿气道管理指南建议使用病史和体检来预测新生儿和婴儿的困难气道。儿童困难气道的预测因素包括张口受限、小下颌、下颌后缩、无法前伸、牙列不良和颈部活动能力下降。儿童困

10、难气道的常见因素为先天性颅面部异常，其他因素包括颌面部烧伤、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停和既往困难插管史（表4）。张口度代表喉镜和气管导管置入是否困难，正常张口度定义：可以横向容纳3根患儿手指的宽度。张口受限常见于面部烧伤、口腔肿瘤、大疱性表皮松解症以及FreenIan-SheIdon踪合征。超声测量颁舌骨肌长度可间接反映下颌长度，该长度缩短（58岁儿童3.85cm,912岁儿童4.19cm）可有效预测患儿喉镜暴露困难。合并扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、舌根囊肿、颈部肿物或前纵隔肿物的患儿，小剂量镇静药物也可能造成气道严重梗阻。麻醉前必须仔细询问患儿的运动耐量，何种情况下会出现呼吸困难及发缙，

11、睡眠时是否有鼾声及喜好体位等。前纵隔巨大肿瘤患儿麻醉诱导后可能出现气道塌陷，甚至无法通气，其危险因素包括端坐呼吸、纵隔肿块比值（mediastina1.massratios,MMR）44%。前纵隔肿瘤患儿，合并端坐呼吸、喘鸣或发细、气管受压70%或气管横截面积70%等因素时，全身麻醉诱导时发生气道塌陷的风险明显增加。对存在潜在气道梗阻的高危患儿，应优化麻醉诱导策略，使用保留自主呼吸的麻辞诱导方式。推荐意见3：对于面部畸形及可疑困难气道的患儿，推荐使用张口度、超声测量颊舌骨肌长度等指标综合评估患儿插管困难程度。存在潜在气道梗阻的高危患儿，应优化麻醉诱导策略，使用保留自主呼吸的麻醉诱导。（证据等级

12、：中；推荐等级：弱推荐）（五）危重症患儿识别与评估拟行大器官移植、先天性心脏病、恶性肿瘤等大型手术的患儿容易在围手术期进展为多脏器功能衰竭，应综合评估多器官功能，以期早识别、早干预。左心室射血分数（VentriCU1.arejectionfraction,EF）可反映左心室收缩能力，正常范围在50喧70%,低于50与可考虑心功能不全。低氧血症及肺动脉高压等临床症状常常是肺功能不全的表现。患儿（特别是急诊手术患儿）病情危重程度的早期识别至关重要，通常将意识反应、呼吸、循环作为主要评判指标。儿童早期预警评分（pediatricear1.ywarningscore,PEWS）可动态评估患儿的病情轻重

13、程度（表5）,24分或任1项得分3分，提示病情恶化，应立即评估是否需要紧急给予呼吸循环支持，以及是否需转入儿童重症监护病房（pediatricintensivecareunit,P1.CU）O推荐意见4：使用PEWS可以早期识别呼吸循环系统不稳定的患儿，优化术前准备，并给予呼吸及循环支持。（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）三、围手术期风险预测（一）术前焦虑风险预测由于认知能力有限和对家长的依赖性较大，患儿尤其容易出现术前焦虑，发生率高达41.7%75.4%.术前焦虑的临床表现包括恐惧、分离困难和逃避。改良耶鲁术前焦虑量表(modifiedYa1.epreoperativeanxietysca1

14、.e,m-YPAS)和焦虑视觉模拟量表(visua1.ana1.ogsca1.e,VAS)是常用于评估儿童术前焦虑的行为观察量表。2、6岁儿童、社交能力差的儿童、负面手术经历、父母高度焦虑、缺乏麻醉和手术安全知识是儿童术前焦虑的高危因素。国内研究发现：年龄、医护评估法患儿焦虑分级、到达术前等待区时的mYPAS评分与镇静评分为影响诱导期焦虑的危险因素。系统性回顾分析显示视听干预可有效减少儿童的术前焦虑，观看视频及互动游戏是缓解儿童术前焦虑有效的方法，而音乐疗法和互联网节目则效果较差。麻醉医师需准确评估术前患儿焦虑程度，个体化使用观看动画片、参观手术室、虚拟现实体验、音乐疗法和儿童医疗辅导等行为干

15、预措施，咪达哇仑或右美托咪快等药物干预可以有效改善其心理状态和临床预后。推荐意见5:对存在术前焦虑高危因素的患儿使用m-YPS或焦虑VAS评估患儿焦虑水平，可联合使用观看动画片、参观手术室、虚拟现实体验、音乐疗法及儿童医疗辅导等行为干预，以及咪达嘎仑或右美托咪唉等药物干预，减轻患儿的术前焦虑。（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）（二）呼吸评估和围手术期呼吸不良事件风险预测1 .呼吸道感染：上呼吸道感染（UPPerrespiratorytractinfection,URTI）是儿童推迟择期手术最主要的原因。此类患儿常伴有气道反应性增高，可导致围手术期呼吸道并发症风险增加27倍。麻醉评估需关注：（1

16、）近2周内是否有发热症状？（2）是否有黄色脓性鼻涕？（3）是否可闻及痰鸣音？（4）肺部听诊是否有湿啰音？（5）是否有被动吸烟暴露史？（6）手术是否涉及气道操作？具有发热、脓性鼻涕及湿啰音体征的患儿围手术期支气管痉挛和喉痉挛的风险明显增加。存在严重感染症状的患儿，如伴有疲乏无力、咳痰、脓性鼻涕、体温超过38及其他肺部感染征象，择期手术建议至少推迟2周，并先抗感染治疗。URT1.患儿，特别是年龄2岁、早产儿、有被动吸烟暴露史、存在呼吸系统合并症，以及接受气道手术和（或）使用气管内导管的患儿，围手术期呼吸系统不良事件的风险显著升高。对于具有这些高危因素的患儿，手术决策应基于风险和收益仔细权衡。如果麻醉风险显著超过手术收益，则应至少延后24周再行手术治疗。若URT1.症状已消失24周，通常无需延期手术，但应注意气道高反应性可能会持续6周。荟萃分析结果表明，新型冠状病毒感染阳性患儿术后肺部并发症（术后呼吸支持、低氧血症、