儿童乙肝疫苗接种情况调查表.docx

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1、儿童乙肝疫苗接种状况调查表附表1：儿童乙肝疫苗接种状况调查表调查点:省市县镇村学校名称:年级班1 .姓名：2 .性别：男女3.诞生日期：4.民族：5、既往有乙肝病史：是：否；不清晰6、既往是否检测过乙肝血清标记物（即乙肝两对半HBSAg、抗TIBs、抗-HBc,HBeAg,抗-HBe）?是；否：不清晰6.1检测结果为？五项指标全部阴性：五项指标中有阳性：7.是否接种过乙肝疫苗？是：否：不清晰8.接种依据：接种证：接种氏家长回忆第1针接种时间：第2针接种时间：第3针接种时间：家长/监护人签字年月日附表2乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（年诞生儿童）省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（

2、镇、街道）村（居委会）摸底状况补种状况需补种1针儿童接种日期需补种2针儿童接种口期需补种3针儿童接种口期姓名性别诞生日期免疫史依据已接种针次数需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1.性别：1一男2一女2.免疫史依据：1一接种证2一接种卡3家长回忆已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记附表3乙肝疫苗免疫接种汇总表（省、市、县、乡、村通用）省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村单位名称总摸底人数年年年年应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数123123123123123123123123填表单位及公堂：填表人：口期：年

3、月日填表说明1、该表适用于省、市、县、乡、村。2、每轮接种结束后，依据乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表汇总填入该表，以诞生年度分开统计。3、表中的应（实）种人数依据需接种的剂次数分开统计，例如需补种1剂次的应填入1列，需补种2剂次的填入2歹人4、以村、居委会为单位填写时，单位名称为学校、自然村、托儿所、幼儿园等：以乡为单位填写时，单位名称为行政村等附表4（接种单位联）乙肝疫苗免疫接种通知单（样本）家长您好：乙肝是一种严峻危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的方法。为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。全部年月日至

4、年月日间诞生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。假如您的孩子患有以下疾病，短暂不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者：（2）患严峻疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康熨后询问医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。为避开乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于年一月一日，带本通知单到接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要遗忘携带。第1针接种时间：年月日第2针接种时间：年月日第3针接种时间：年月口让我们共同努力为孩子创建一个健康华蜜的将来！家长同意接种（签字）：疾病预防限制中心年月日（家长联）该儿童共需接种针次，现已全部完成接种。第

5、1针接种时间：年月日；第2针接种时间：年月日：第3针接种时间：年月日接种医生签名：年月日附表5乙肝疫苗全程接种率快速评估调查表调查地点：省市县乡村调查日期：年月日调查人：调查地点类型1.农村2.城区3.学校4.集贸市场5.其它序号姓名诞生口期居住状态本次接种前乙肝免疫史（剂次）本次是否接种本次接种剂次本次未接种缘由本地流淌0123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123必否1231.居住状态依据户籍是否在本县区作为判定标准，本地划；流淌者，本市外县=1,本省外地市=2,省外=3；2.入户调查

6、7岁以下儿童须要查证、卡：免疫史以证、卡、学校杳验记录为准，无卡证为不详。非入户调查以询问为准3.未接种缘由：不知道要接种不知道地点没时间拒绝接种接种点太远外出接种禁忌其它请注明附表6乙肝疫苗全程接种率快速评估调查汇总表单位：省市（地、州）县（区）境表人：填表口期：年月日单位本地流淌合计备注调查儿童数儿童数调查儿童数既往免疫史调查儿童数既往免疫史O剂次1剂次2剂次3剂次O剂次1剂次2剂次3剂次O剂次1剂次2剂次3剂次学校城区农村市场等非入户调查合计附表7乙肝疫苗免疫接种工作组织及人员状况统计表省市（地、州）县（区）乡（镇、街道）填表单位：填表人：填表日期:年月日单位培训乡村级人员接种点数（个）

7、接种/督导活动投入人员数量（人）村级乡级村医乡卫生员其他巡回固定临时固定村级接乡级人员县级人员地级单位数单位数人员搜寻组接种点接种点种人员督导接种合计接种说明：从乡级以村为单位起先逐级汇总上报附表8乙肝疫苗免疫接种工作组织实施状况统计表（省、地、县、乡通用）填表单位（盖章）：省市（地、州）县（区）乡（镇、街道）填表人：填表日期:年月日项目本级下级总计宣扬动员会议（次）政府领导参与（人次）领导人广播讲话（次）有关部门参与（部门数报刊、广播电视通知（次）运用告家长通知书（张）张贴宣扬画（副）张贴宣扬单（张）张贴横幅（幅）出版画、墙报（版次）培训专业人员（人）培训临时人员（人）现场的接种人员（人）现

8、场的临时人员（人）督导员（人）活动经费（元）注射器供应量（支）疫苗供应量（人份）疫苗实际运用数（人份）动用车辆数（辆）注：从乡（镇）级起先汇总上报附表9乙肝疫苗免疫接种工作前期打算现场评价表被督导单位：一省市（地、州）县（区）乡（镇、街道）（接种点）单位负贡人：内容结果一、组织领导1.是否成立领导小组？（以领导小组的人员名单为准）2.领导小组成员是否参与了详细活动？（领导小组负责免疫接种打算、实施过程的协调，为现场工作人员供应后援保障，解决实施过程中出现的各种问题）3.在免疫接种开展之前是否已经完成了部门协调、协作？（目前有教化、卫生行政及其它部门已经明确各自部门的职贡）4.是否有足够的人员参

9、与预防接种活动？（依据现场了解和登记的人员名单）5.工作经费落实状况：本级经费：元，上级经费元。二、社会动员6.是否召开了有政府官员和其它各部门参与的社会动员会？（以动员会的会议记录和政府发布的文件为准）7.是否进行了电视、广播和报纸宣扬（随意一项均可记录）？（以相关实物为准）8.是否分发（或在接种点张贴）有关的宣扬画或宣扬单？（以宣扬画或宣扬单的分发记录为准，接种点以宣扬画的张贴和宣扬单的发放为准）9.是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为准）10.群众是否知晓预防接种的详细时间和目标人群？（依据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机询问5人，假如5人都能够正确回答免疫接种的详细口期

10、和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选是；至少有1人不能够正确回答则选否）三、实施支配11.是否已制订了明确的实施支配？（实施支配的内容包括目标儿童数量、疫苗数量、参与人员、交通工具、冷链、平安注射以及废弃物的管内容结果理）12.是否该单位依据既定实施支配的时间支配完成各项内容？13.是否针对边远地区或特别人群的目标儿童做好充分的接种支配？（各级应依据实际工作，首先确定边远地区或特别人群的范围，并结合实际状况制订相关措施，确保免疫接种在该范围内能获得高接种率）14.免疫接种所需资金是否足够？（比较实施支配中的预算和实际最终收到的经班数额）四、人员培训15.是否在规定的时间内完成了本级参与人

11、员培训（以培训会议签到簿名单为准）？培训后，县卫生行政部门是否对培训的临时人员授予预防接种资质？16.是否在规定的时间内完成了下级工作人员培训？（以培训会议签到簿名单为准）17.培训内容是否遵照实施方案的内容？五、物资安排18.是否疫苗和配套数量的AD已经分发完毕？19.冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？20.是否就预防接种过程中交通工具进行充分的支配？（包括疫苗运输、更换冰排、督导）21.依据实施支配和各种材料的实际数量填写下表。物资供应状况实际数量是否足够？1）冰箱2）冷藏包3）冷藏箱内容结果4）一次性自毁型注射器5）免疫接种摸底登记表6）免疫接种摸底登记汇总表7）告家长通知书8）宣

12、扬单数量22.关于冰排的重新冻制是否已经做好充分的支配？23.运用后的自毁型或一次性注射器、其它医疗废弃物的处理，是否已经做好充分支配？（各级都应依据工作的须要制订废弃物管理的支配，对指定的废弃物集中回收、处理单位，要支配专人，培训合格后，完成该项工作）六、摸底、现场布置等24.接种点的布置是否符合要求？25.是否成立接种异样反应处理小组？26.接种点是否打算急救药品？27.是否向下级派出足够的督导员？28.是否对应种儿童进行了挨家挨户摸底调查登记？29.是否对下级免疫接种摸底质量进行了评估，且结果达到要求？督导看法：督导员工作单位督导日期年月日附表10接种现场评价表被督导单位：省市（地、州）

13、县（区）乡（镇、街道）（接种点）接种点负责人：工作人员数：内容是否一、冷链1.查看该接种单位最近一个月的温度记录表，确认疫苗是否储存在oC82oC?2.假如疫苗储存在冷藏箱或冷场包中，查看冰排是否处于未溶化状态？二、疫苗、器材的供应状况表疫苗和器材现有可用数量1）疫苗数量（人份）2）一次性注射器数量3）免疫接种登记表4）平安盒5）预防接种所剩时间（包括当天）接种人数和疫苗运用量人数、运用量和系数6）截至目前的接种人数内容是否7）截至目前疫苗的运用量8）疫苗损耗系数3.依据接种支配，接种点有足够的乙肝疫苗和专用AD4.一次性注射器的数量与乙肝疫苗的人份数量基本相等5.平安盒数量等于或大于（注射器

14、数量/80）三、接种点的组织6.该接种点空间、采光、取暖等硬件是否符合接种基本要求？现场是否拥挤？7.是否支配巡回检查组/督导员负责该接种点的工作？8.接种点分工是否合理？9.该接种点是否有足够的桌椅供参与人员运用？10.接种点是否张贴接种禁忌症的通知？四、接种记录11.接种点前期是否开展摸底登记？是否挨家挨户摸底？12.该接种点能否正确登记儿童疫苗的接种信息？（核实原始登记的内容）五、免疫异样反应的监测13.在该接种点是否有疑似预防接种异样反应的登记表格？M.该接种点的疑似预防接种异样反应登记员是否知晓何种类型的异内容是否常反应须要报告？15.接种点的医生是否打算了肾上腺素或氢化可的松等急救

15、药品？16.接种点的医生是否知晓如何处理疑似预防接种异样反应？17.工作实施期间是否发生了疑似预防接种异样反应？若有，是否按规定刚好上报？六、平安接种18.接种点的医生能否正确运用注射器？（视察至少2名儿童的免疫接种过程）19.注射器运用后，是否出现回盖针冒的现象？20.接种前是否询问儿童的健康状况，并对可疑发热儿童测量体温？七、接种过程21.接种部位消毒是否正确？（尤其不允许用碗酒消毒）22.开启疫苗操作必否正确？是否精确吸取和注射乙肝疫苗？23.注射部位是否是上臂三角肌？24.接种后是否视察15-30分？废弃物的管理25.平安盒无破损或变形26.没有针头刺穿平安盒或暴露在盒外27.平安盒中除了带有针头的注射器，不再装有其它物品28.平安盒装物容积不超过整体容积的80%内容是否29.平安盒放置在远离服务对象的平安位置30.用过的平安盒要封口，做好用过的标记，放置在平安位置31.卫生工作人员知晓如何处理用过的平安盒？九、宣扬动员32.接种点处是否有明显的预防接种的标记？33.接种点