儿科重症医学科(PICU)临床技术操作规范.docx

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1、心电监测一、适应症1 .危重症患儿2 .神经系统疾病患儿3 .心脏病患儿4 .水、电解质紊乱的患儿二、运用物品心电监护仪一台，电极3个，75%酒精，棉签，驾盘，必要时备接线板三、操作步骤1 .携用物致床边，向病人说明监测的意义，以便消退病人的顾虑，取得病人合作，必要时先帮助排便。2 .依次接好地线、电极线、电源线、上心电记录纸。3 .选好合适的监护导联，按要求去脂，固定电极于选定的导联位置上。4 .打开电源，选择合适的导联，振幅，设报警参数。5 .随时视察心电监护荧光屏显示状况，填好监测记录，发觉病情变更要刚好处理。6 .运用完毕后，关电源开关，处理用过的物品。中心静脉穿刺术【适应证】1、须要

2、开放静脉通路，但乂不能经外周静脉置管者。2、须要多腔同时输注几种不相容药物者。3、须要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4、须要血流淌力学监测的危重患儿。5、须要为快速容量更苏供应充分保障的患儿。【禁忌证】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非肯定禁忌证。【操作方法及程序】目前在ICIJ中多采纳导引钢丝外置管法(SeIdinger法)常用的穿剌部位有锁计下静脉、颈内静脉和股静脉。一、像骨下静脉穿剌技术穿刺进路的方法仃锁骨下路和锁骨上路2种。1、锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525,以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大

3、气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患儿不宜牵强。在两肩胛骨之间直放小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开.患儿面部转向穿剌者对侧，借以减小锁竹下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。穿剌点选择：如选右锁骨卜.静脉穿剌，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点旁边进行穿剌。如选左锁料下静脉穿剌，穿刺点可较右侧梢偏内，可子左侧锁件内1/3一1/4处，沿锁骨卜练进针。(3)操作步豚术野常规消毒、铺巾。局部麻醉后，用注射器细针做摸索性穿刺，针头与皮肤呈3045角向内向上穿剌，针头保持朝向胸骨

4、上窝的方向，累旅锁甘内卜.缘缓缓推动，边进针边抽动针筒使管内形成负压，般进针4cm可抽到回血(深度与忠儿的体形有关).假如以此方向进针己达45cm时仍不见回血时，不要再向前推动，以免误伤锁骨下动脉。应渐渐向后撤针井边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮卜.后变更进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法级缓进针。试穿酹定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与摸索性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位巴后即可抽得大最回血，此时再轻轻推动0.1.0.2cm,使穿剌针的盛个斜面在静脉腔内，并保持斜面对卜;将导丝自穿刺针尾部插孔缓镶送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中

5、心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的往射器，如何血通畅，说明管端位于静脉内.插骨深度：左侧一般不宜超过15cm、右侧一般不宜超过12cm,以能进入上腔静脉为止。取下注射器将导管与输液器连接。妥当固定导管，敷贴粒盖穿剌部位。2、锁骨上路(1)体位:同锁骨下路。(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.oCm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿剌简洁损伤胸导管。(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推动,且边进针边回抽，一般进针23cm即可进入使骨卜静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿剌针由原来的方向变为水平，以使穿

6、剌针与群脉的走向样。(4)基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿剌术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种，1、前路(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。(2)穿剌点及进针：操作者以左手示指和中指在中戏旁开3cm、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约05cm处进针,针干与皮肤呈3040角,针尖指向同恻乳头或锁骨的中、内3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。2、中路(1)体位：同前路(2)穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和眼骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉

7、正好位于此三角形的中心位置。该点距锁骨上缘35cm,进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行干脆指向足端。假如穿刺未胜利，将针尖退至皮下,再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内储后缘，常能胜利。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿剌胜利率高。3、后路(1)体位:同前路,穿刺时头部尽量转向对侧.(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁件上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的卜.面略偏向外侧，针干般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内储深化，以免损伤预部动脉，三、

8、股静脉穿刺术1、体位:病人取仰卧位,膝关节微屈，臀部稍一高,微关节伸直并稍外展外旋。2、穿剌点选择：穿刺点选在期前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧O.51.OCiTU3、进针方法:右手持穿刺针，针尖朝脐傅,斜面对上，针体与皮肤成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，般进针深度25cm。持续负压。见到回血后再作微调“宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020，以确保导丝顺当进入.4、基本操作：同锁骨卜静脉穿刺或颈内静脉穿剌。【留意事项】1、穿刺时，穿刺针尖的落点不肯定正好在血管的中心，有时可偏在一侧：或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但

9、导丝或外套管推动会有困难。遇此状况不能用暴力强行推动，可将穿刺针连接注射器渐渐地边抽吸边退出导管,直至回血畅通，再重新置入导丝或外套管，经几次进退仍无法顺当插入,则需重行穿剌.2、驾驭多种进路，不要片面强调某一进路的胜利率而进行反贪多次的穿刺。3、预防和刚好发觉中心静脉置管的并发症。(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射泯而打兑插管前I2秒，内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避开此种意外，若头低位有困难时，操作应特殊当心。(2)气胸、血胸：为了能刚好发觉气胸、血胸，穿剌后除严密视察外，必要时做胸部提片。当穿刺时难度较

10、大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压，(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必定存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见,穿刺插管应慎重。(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静I昧导管进行静脉养分疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对顶防感染很重要，当临床上出现不能说明的寒战、发热、白细胞数上升、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培育。(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严竣。病人突然出现发绢、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部筋

11、、担心和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包用塞的可能。遇有上述紧急状况应：马上中断静脉输注：降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后渐渐地拔出导管。如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿剌减压。中心静脉压监测中心静脉压(centra1.venouspressure,CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：5-IOcmI1.Oo【适应证】1、严峻创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危孟病人。2、各类大、中手术，尤其是心血管

12、、脑和腹部大手术的病人。3、需大最、快速输血、补液的病人。【禁忌证】同中心静脉置管，即穿刺静脉局部感染或血栓形成、凝血功能障碍等，但并非肯定禁忌证。【操作方法及程序】1、穿刺置管方法见中心静脉置管技术部分“2、测压方法(1)换能涔测压：应用换能落测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形：(2)水压力计测压：由于结构简洁、运用便利且经济，股医疗单位均可实施.临床上常用的测压装置是由T形管或：.通开关分别连接病人的中心静脉导针、测压计的玻璃(或装料)测压管和静脉输液系统。零点通常是第4肋间腋中线部位。【留意事项】1、穿刺置管相关位置事项见中心静脉置管部分.2、确定导管位置正确：测定中心静脉压，导管尖

13、端必需位于右心房或近右心房的上、卜腔静脉内。导管位置不正确则使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动推断导管位置并不完全牢靠。插管后摄X线片可推断导管的位置。3、正确调整零点：中心曲脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。一般均以右心房中部水平线作为志向的标准零点。仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点(腋中线)的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右绿第4肋间水平。旦零点确定.就应当固定好。若病人体位发生变更，应随即调整零点.4、留意胸腰腔内压的影响：影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸膜腔内压。病人咳嗽、屏气、伤口难受、呼吸受限以及寐蟀和手术等因素均可

14、通过影响胸膜腔内用而变更中心静脉压的测员数值，机械通气时常会使胸腔内平均压上升，因此测压时如病人状况许可，最好暂停机械通气。5、保持管道畅通、无空气：较长时间测压，由于血液反流、血凝块堵管或管端存在活能状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的精确性。当须要较长时间监测中心静脉压，输液速度乂较缓慢时，可于每500InI液体内加肝素35mg,以预防管道形成血凝块，保持测压系统的通畅.腹腔压力监测腹腔高压及腹间隔室综合征系危歪病人，特殊是外科危或病人揖要的并发症之一，可导致多器官功能衰竭，并与病人的病死率亲密相关。因此，加强对腹腔压力的监测,预防并刚好治疗腹腔高压成为危重病领域的重要环节【适应证】1、

15、脓毒症(sepsis)/全身炎症反应综合征(SIRS)/缺血再灌注损伤脓琨症且应用61.以上晶(胶)体液/24小时，或8小时输血制品4U。(2)急性重症胰腺炎。(3)腹膜炎(4)肠麻痹、肠梗阻。(5)肠系膜缺血/坏死。2、内脏爻压(1)大量腹腔积液/腹膜透析.(2)腹膜后/腹壁出血。(3)巨大腹腔肿痛。(4)腹部手术应用张力缝线后。(5)腹裂/脐膨出.3、外科手术(1)手术中液体平衡61。(2)腹生动脉痛修补术。4、严峻创伤(1)休克液体复苏后(缺血-再灌注)。(2)损伤限制剖腹术。(3)腹部或非腹部的多发创伤液体包苏需61.以上晶(胶)体液，或8小时输血制品4U(4)大面积烧伤。【禁忌证】1、经膀胱测压法禁忌证(1)膀胱损伤.(2)神经性膀胱。(3),膀胱挛缩。2、经股静脉测压无肯定禁忌证。【操作方法及程序】I、经膀胱测压法图1经膀胱测压法(1)放置三腔或双腔FoIey尿管。(2)测压前保证尿液引流通畅，排空膀胱后，夹闭尿管。(3)通过18号针头(双腔)或连接Y形管(三腔)连接测用管或传感器。图2双腔尿管连搂法图3三腔尿管连接法(4病人取平卧位，以耻竹联合为零点。